血液透析是慢性肾衰竭的重要治疗手段之一, 透析患者需要长期在血管通路上进行穿刺或留置导管, 导管作为一种外源性异物, 其相关感染问题日益突出, 也成为临床上亟待解决的问题^[1]。近年来, 随着广谱抗菌药物和免疫抑制剂的广泛应用, 阴沟肠杆菌已经成为医院感染的主要致病菌之一, 可引起呼吸道、泌尿道、皮肤软组织、血液系统等器官和系统的感染^[2]。阴沟肠杆菌可通过皮肤上的创口、呼吸道侵入性操作(气管插管、气管切开、使用呼吸机等)、留置导尿管、静脉营养等途径入侵相关部位, 或由于不合理使用抗菌药物造成体内菌群失衡, 使阴沟肠杆菌移位, 从而导致该菌入血大量繁殖并产生内、外毒素, 引起败血症^[3], 也是血液透析患者发生导管相关血流感染常见的病原菌之一^[4]。2018年5月21日-6月6日, 某三级医院血液净化中心发生了一起阴沟肠杆菌导管相关血流感染的小范围疑似暴发。通过对发生的感染病例以及对血液净化中心、肾病内科、手术室、血管外科、设备科等进行流行病学调查, 分析查找感染源, 并积极采取一系列措施, 包括实时召开医院感染管理委员会, 有效控制了阴沟肠杆菌在血液净化中心的感染蔓延。

2018年某三级医院肾病内科近两周内6例血培养标本和导管血标本中分离出阴沟肠杆菌(因受条件限制, 未能做同源性分析), 其中男性1例, 女性5例, 年龄46~70岁, 均为带隧道的双腔中心静脉置管, 置管部位均为颈内静脉。

2018年5月25日, 医院感染管理科接到肾病内科主任报告, 肾病内科近一周内3例患者送检血标本18份(每例患者外周血4份、导管血2份), 均检出阴沟肠杆菌, 其耐药菌谱一致, 均对头孢替坦、头孢唑林、头孢他啶、头孢曲松、氨曲南耐药, 但对复方磺胺甲口恶唑、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星等敏感。医院感染管理科立即组织调查, 调查工作集中在暴发疫情的核实, 暴发规模的评估, 制定病例定义并开展主动搜索及流行病学调查, 产生假设并检验假设, 并提出预防控制措施。根据患者的临床症状和体征, 参照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》, 该6例患者均符合导管相关血流感染的诊断标准。同时, 根据医源性感染暴发的定义, 推断其为同一病原体的疑似医源性感染暴发。

对血液净化中心空气、物体表面及保洁人员手、医务人员手、患者手及深静脉置管处皮肤、透析液、透析用水、一次性透析管路、床单元、被子、血液透析机、血压计、水龙头等进行采样检测。

医院感染管理科立即给院长、分管院长汇报, 实时召开医院感染管理委员会, 确立医院感染预防控制方案。

撤掉床单位使用面积未达到3.2 m²的5号透析机; 下机时护士配制左卡尼汀及促红素等药物时, 用2支注射器分开配制; 增加一名保安, 限制陪护人员进出; 重新启用一次性擦拭纸巾抹洗透析机表面, 做到每人次透析后及时擦拭消毒处理; 启用可拆卸、可浸泡消毒的血压计袖带, 每人次进行消毒处理等措施, 并再次进行环境卫生学监测。

针对护士戴薄膜手套使用速干手消毒剂消毒手的现象, 要求直接更换薄膜手套。患者进出血液净化中心使用速干手消毒剂消毒手, 科主任、护士长加强监督管理, 实行奖罚措施, 提高医务人员手卫生依从性。

根据导管相关感染的诊断标准, 将6例导管相关血流感染的血液透析患者纳入感染组, 未发生导管相关血流感染的33例中心静脉置管的血液透析患者纳入非感染组, 进行危险因素分析。

导管相关血流感染发病率计算公式为:血液透析相关血流感染患者例数/同期进行血液透析的患者例数×1 000‰^[5], 具体分子为5月21日-6月6日血液透析相关血流感染患者例数, 分母为同期进行血液透析患者例数。应用SPSS 17.0软件进行统计学处理, 采用t检验、logistic回归等分析方法, P ≤ 0.05为差异具有统计学意义。

2018年5月21日收治的1例患者50床于5月23日血培养检出阴沟肠杆菌, 5月下旬和6月初新增5例感染患者。6例感染患者基本情况见表 1, 发病时间分布图见图 1。与去年同期相比, 去年同期共报告3例导管相关血流感染病例, 发病率为2.03‰(3/1 481), 但不是同种细菌。2018年5月21日-6月6日, 报告6例导管相关血流感染(且为同种细菌), 发病率为3.03‰(6/1 980)。发病率比同期增高, 发病例数是同期的2倍, 截至7月21日, 确认除此6例患者外, 尚无扩散。

表1(Table 1)

表 1 2018年6例血液透析相关血流感染患者的基本信息 Table 1 Basic information of 6 patients with hemodialysis-related bloodstream infection in 2018

表 1 2018年6例血液透析相关血流感染患者的基本信息 Table 1 Basic information of 6 patients with hemodialysis-related bloodstream infection in 2018 床 号 性 别 年 龄 (岁) 入院 时间 最近一次 置管时间 是否 针对 用药 最后一周 透析日期 透析 机号 透析前 溶栓 基础 疾病 主要临床症状 及体征 血培养 阳性抽血 日期 预 后 50 女 52 5/21 2017/11/03 是 5/11、14、16 梅毒区1号 是 糖尿病, 高血压3级 乏力、纳差、发热、寒战 5/21 好转 53 女 53 5/22 2017/02/06 是 5/10、14、17 梅毒区2、4号 否 糖尿病, 肾性高血压 发热、咳嗽伴畏寒、寒战 5/23 好转 5 女 62 5/23 2014/08/10 是 5/15、21 梅毒区2、3号 是 糖尿病, 高血压3级 恶心、呕吐伴畏寒、发热等 5/23 好转 6 女 46 5/26 2017/11/15 是 5/15、18、21 梅毒区2、3、4号 否 肾性高血压 恶心、呕吐、发热、寒战等 5/26 好转 15 男 70 6/2 2015/06/08 是 5/17、21、24 普通区2、4号 是 肾性高血压 发热、咳嗽、畏寒等 6/2 好转 43 女 50 6/6 2017/04/24 是 5/21、24、28 梅毒区3、4号 是 糖尿病, 高血压3级 发热、咳嗽、畏寒、寒战等 6/6 好转

图 1(Figure 1)

图 1 2018年6例血液透析相关血流感染患者发病时间分布图 Figure 1 Distribution of onset time of hemodialysis-related bloodstream infection in 6 patients in 2018

采集血液净化中心环境标本133份, 其中空气、透析机管道、使用中的消毒剂、透析用水及透析液均合格; 从医务人员手、床头柜、治疗车、被子、床栏、拖把、抹布、血压计和水龙头标本中分离出洋葱伯克霍尔德菌、人苍白杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、鲁氏不动杆菌、枯草杆菌、聚团泛菌、皮氏罗尔斯顿菌、微球菌、枯草杆菌、荧光假单胞菌等, 但均未检出阴沟肠杆菌。环境卫生学监测结果见表 2。

表2(Table 2)

表 2 血液净化中心环境卫生学监测结果 Table 2 Environmental hygiene monitoring results of blood purification center

表 2 血液净化中心环境卫生学监测结果 Table 2 Environmental hygiene monitoring results of blood purification center 标本类别 标本数 合格数 合格率(%) 空气 11 11 100.00 透析用水及透析液 23 23 100.00 一次性透析机管路 5 5 100.00 使用中消毒剂 4 4 100.00 医务人员手 13 8 61.54 被子及床栏 14 12 85.71 拖布及抹布 4 2 50.00 血压计 8 6 75.00 水龙头 4 3 75.00 床头柜 25 21 84.00 治疗车 16 13 81.25 患者手及深静脉置管处皮肤 6 5 83.33 合计 133 113 84.96

危险因素分析结果表明, 糖尿病、透析前需要溶栓的患者中心静脉导管相关阴沟肠杆菌血流感染的发生率高, 差异有统计学意义(均P＜0.05)。见表 3。

表3(Table 3)

表 3 血液透析患者中心静脉导管相关血流感染危险因素分析 Table 3 Risk factors for CRBSI in hemodialysis patients

表 3 血液透析患者中心静脉导管相关血流感染危险因素分析 Table 3 Risk factors for CRBSI in hemodialysis patients 危险因素 病例组 (n=6) 对照组 (n=33) OR 95%CI P 年龄(岁)   ＜60 4 16 2.125 0.341-13.241 0.419   ≥ 60 2 17 性别   男 1 13 0.250 0.026-2.361 0.226   女 5 20 糖尿病   是 4 7 7.450 1.121-49.244 0.038   否 2 26 终末期肾病   是 5 30 0.500 0.043-5.813 0.580   否 1 3 血红蛋白(g/L)   ＜90 3 18 0.833 0.146-4.752 0.837   ≥ 90 3 15 血清清蛋白(g/L)   ＜35 2 6 2.256 0.332-15.256 0.406   ≥ 35 4 27 患者护理置管处敷贴依从性差   是 4 10 4.600 0.721-29.332 0.106   否 2 23 透析前需要溶栓*   是 4 6 9.000 1.327-61.025 0.024   否 2 27 置管时长(年)   ≥ 1 4 16 2.125 0.341-13.241 0.419   ＜1 2 17 *:溶栓方法为配制10万U尿激酶+灭菌生理盐水, 正压注入导管腔内, 30 min后回抽见血则溶栓成功

经血液净化中心积极采取干预措施, 严格执行手卫生、环境和物体表面清洁消毒后, 经多次采样, 结果均符合要求, 未检出阴沟肠杆菌, 6例患者均在针对用药一周后再次采集外周血及导管血, 未再检出阴沟肠杆菌, 6例患者的菌血症临床症状消失, 直至7月21日, 未再出现新的导管相关血流感染病例, 医院感染得到了较好的控制。

此次事件患者发生导管相关血流感染集中在2周内, 且分离的6株阴沟肠杆菌耐药谱基本一致, 考虑导管相关血流感染疑似暴发。由于本院临床微生物实验室未配备同源性分析的设备设施, 未能做病原菌同源性鉴定, 因此, 不能确定菌株是否为同一克隆。环境卫生学监测结果未检出阴沟肠杆菌, 不能追溯其感染源, 传染源和传播途径尚不能明确。

研究^[6]表明, 在导致尿毒症患者死亡的原因中, 感染仅次于心血管病变。尿毒症患者在接受血液透析时, 常常因血管通路感染而导致全身反应或严重的感染。稳定可靠的血管通路是维持血液透析的基本保证, 但高龄、糖尿病、肥胖、动脉硬化等血管条件差的患者不能实施动静脉内瘘或者手术失败, 因此经皮下隧道的中心静脉导管使用率逐渐上升, 随之而来的感染问题也越来越被重视。导致通路感染的原因主要与血管通路类型有关, 其中以中心静脉置管发生率最高^[7]。

本研究对导管相关血流感染的易感因素分析, 发现年龄、性别、血红蛋白水平、血清清蛋白水平与导管相关血流感染无关, 与其他研究^[8-9]结果一致。临床研究^[10]表明, 导管留置时间是诱发导管相关血流感染的危险因素, 留置导管时间越长则导管相关血流感染发生率越高, 长期留置导管可导致管腔内细菌定植最终诱发感染。也有研究^[11]表明导管的维护依从性与导管相关血流感染的发生率有关。在本次研究中, 留置导管时间长和护理置管处敷贴依从性差与感染发生率无明显相关性, 考虑与样本量过少有关。

研究结果表明, 糖尿病是血液透析患者发生导管相关血流感染的一个重要危险因素, 与相关研究^[12-14]结果一致。糖尿病患者存在长期的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱, 导致全身营养缺乏、机体免疫功能低下, 因而易发生各种感染, 患者的高血糖状态也有利于致病菌的繁殖和生长^[15], 所以糖尿病患者可能更易发生感染。加强糖尿病患者的血糖管理, 使患者血糖水平平稳, 可改善患者口干等临床症状, 增加身体抵抗力, 或可降低导管相关血流感染的发生率。

本研究中, 每次透析前溶栓也是血液透析患者发生导管相关血流感染的一个重要危险因素。导管堵塞是导管长期留置过程中最常见的非感染性并发症之一^[16]。在临床中, 导管功能不良患者因大多存在血液的高凝状态, 导致一次性治疗无法有效的防止导管内血栓形成。笔者认为对于长期血液透析治疗的患者来说, 溶栓、封管等操作使血管通路反复操作, 使导管打开频率增加, 导管口暴露在空气中的时间变长, 导管口极易感染, 细菌通过导管部位侵入人体而导致感染^[17], 而无菌操作环境不良、医护人员手卫生、消毒工作不到位等情况导致医护人员的手及环境中的细菌粉尘污染管口, 导致发生感染^[18]。

阴沟肠杆菌是最重要的条件致病菌, 预防该菌感染应避免大量的侵入性操作, 条件允许时, 提前准备好内瘘, 减少长期深静脉置管, 并积极治疗糖尿病, 加强对导管的护理, 减少透析前溶栓, 提高患者自身免疫力; 同时, 加强医务人员手消毒及环境清洁与消毒工作, 减少环境中的阴沟肠杆菌。