血流感染是一种严重的全身感染性疾病，近年来在儿童中发病率上升，由14/1 000上升至50/1 000^[1]，且病情进展更为迅速，病死率高达16%^[2]。血培养作为诊断血流感染的金标准，能够为血流感染提供准确的病原学及用药依据，但所需时间较长，及早、正确的诊断和最适宜的抗菌治疗是降低患者病死率、改善预后的关键。不同地区、不同人群血流感染病原菌分布及耐药性存在差异，定期分析总结本地区血流感染病原菌分布及药敏谱型能够为临床早期治疗提供依据，对不同时间段数据进行分析，了解病原菌及耐药性变化趋势能够为血流感染的预防、经验治疗及遏制细菌耐药提供方向。儿童身体机能、用药情况等与成人存在较大不同，掌握儿童血培养病原菌分布及耐药特征对于有效治疗至关重要。本研究对河北省近4年儿童血培养病原菌分布及耐药性变迁进行分析，为临床经验性治疗儿童血流感染提供依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

收集2016年1月—2019年12月河北省74所医院(包括29所二级医院、45所三级医院)儿童患者血培养分离的病原菌及相关病历资料。将14岁及以下年龄人群分为4个年龄段，1~28 d(新生儿)、29 d~12个月(婴儿)、~5岁、~14岁分别进行统计。剔除同一患者分离的重复菌株。

1.2 药敏试验及质量控制

按技术方案要求进行纸片扩散法，自动化仪器法遵循仪器使用说明书。药敏结果判读按照2020年美国临床实验室标准化协会(CLSI) M100执行。

1.3 统计学方法

应用WHONET 5.6软件进行药敏分析，耐药率统计中仅含耐药菌株，不含中介菌株。应用统计软件SPSS 19.0进行数据分析，组间比较采用R×C卡方检验。样本量<40或者有格子的期望频数<1时，采用Fisher’s确切概率法。不同年份各病原菌检出率、耐药率变化趋势采用趋势卡方检验进行比较。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 病原菌分布

剔除重复菌株后，按门急诊、住院患者分别统计，2016—2019年河北省门急诊儿童血培养仅分离病原菌5株，因数量过少，不再进行下一步统计分析。住院儿童血培养共分离病原菌7 591株，以革兰阳性菌多见，5 441株，占71.7%；革兰阴性菌2 150株，占28.3%。嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌检出率有下降趋势(分别由8.8%下降至1.3%，2.3%下降至0.9%)，肺炎链球菌检出率增加(由2.6%升高至6.6%)，差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表 1。

2.2 不同年龄段儿童患者血培养前8位检出菌

对4个年龄段的前8位病原菌进行统计分析。表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、嗜麦芽窄食单胞菌在不同年龄段的构成比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；金黄色葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌所占比率随年龄增加而增多；不同年龄段的溶血葡萄球菌、大肠埃希菌所占比率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表 2。

2.3 大肠埃希菌对抗菌药物的耐药性

大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢曲松、复方磺胺甲唑的耐药率较高，均>45%；对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星的耐药率较低，均<10%，其中，大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率为2.6%~7.0%。2016—2019年，不同年份检出的大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢吡肟的耐药率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表 3。

2.4 肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药性

肺炎克雷伯菌对哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、氨曲南、复方磺胺甲唑耐药率较高，均>50%；对亚胺培南、美罗培南的耐药率为7.8%~35.5%。2016—2019年，不同年份检出的肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表 4。

2.5 铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药性

铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南、头孢他啶、阿米卡星的耐药率较低(<30.4%)。2016—2019年，不同年份检出铜绿假单胞菌对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中2017年检出的铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药率较高(21.7%)，其余8种药物的耐药率下降。见表 5。

2.6 表皮葡萄球菌对抗菌药物的耐药性

表皮葡萄球菌对青霉素G、苯唑西林的耐药率较高(74.7%~95.6%)。2016—2019年，不同年份检出的表皮葡萄球菌对青霉素G、苯唑西林、庆大霉素、红霉素、四环素、左氧氟沙星、复方磺胺甲唑的耐药率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表 6。

2.7 金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药性

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)菌株进行分析，发现MRSA对除复方磺胺甲唑药物外的其他11种药物的耐药率均高于MSSA。未发现对利奈唑胺、替加环素、万古霉素耐药的菌株。见表 7。

2.8 儿童患者血流感染多重耐药菌检出情况

对2016—2019年儿童血流感染分离的常见多重耐药菌进行监测，包括耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(CRE)、耐碳青霉烯类大肠埃希菌(CRECO)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)、MRSA、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)，4年间，多重耐药菌的检出率存在以下趋势：CRKP的检出率由12.9%上升至30.1%(χ²_趋势=18.220，P<0.01)、CRE的检出率由6.8%上升至18.5%(χ²_趋势=21.203，P<0.01)；MRCNS的检出率由81.7%下降至75.2%(χ²_趋势=10.806，P<0.01)；CRECO、MRSA、CRPA检出率在4年间虽出现降低，但差异无统计学意义(χ²_趋势分别为0.355、0.563、0.637，均P>0.05)。见图 1。

3 讨论

2016—2019年河北省儿童住院患者血培养共分离非重复菌株7 591株，革兰阳性菌占71.7%，革兰阴性菌占28.3%，方盼盼等^[3]对郑州某儿童医院血流感染病原菌分布进行分析时同样发现革兰阳性菌分离率较高(72.80%)，与相关研究^[4-5]结果一致。在检出的前10位病原菌中肺炎链球菌为苛养菌，对标本采集及运送要求都较高，实验室分离培养相对困难，本研究结果显示，2016—2019年肺炎链球菌检出率明显增加(2.6%~6.6%)，可能与该省在细菌耐药监测网平台上对参加耐药监测的医院进行持续培训，逐步提高各级医院尤其是二级医院实验室人员检测水平，使临床规范采集及送检，从而使实验室检出率增加有关。值得注意的是，儿童与成人患者血流感染病原菌构成明显不同，儿童血流感染凝固酶阴性葡萄球菌分离率较高，成人血流感染以革兰阴性菌最为多见。陈云波等^[6]对全国血流感染细菌耐药监测联盟33所成员单位的血流感染病原菌(包含成人与儿童分离菌株)进行分析，8 154株病原菌中革兰阳性菌占28.5%(2 325株)，革兰阴性菌占71.5%(5 829株)，与本研究结果不同。韩善梅等^[7]对2012—2017年成人与儿童患者血培养标本分离的病原菌分析发现，成人血培养分离革兰阴性杆菌占64.7%，儿童血培养分离菌以革兰阳性球菌为主，占71.9%；See等^[8]分析儿童患者血培养结果发现，革兰阳性菌占78.6%，与本研究结果一致。分析成人与儿童患者血流感染病原菌分布差别可能的原因：首先，血流感染病原微生物种类与获得感染环境、原发病灶、入侵途径等有关，凝固酶阴性葡萄球菌等革兰阳性菌作为条件致病菌，儿童尤其新生儿免疫防御功能尚未发育完善，当皮肤损伤或有其他医源性操作时易通过多种途径入血导致血流感染发生。其次，以表皮葡萄球菌为主的凝固酶阴性葡萄球菌作为皮肤正常菌群，在皮肤消毒不彻底采集血标本时易成为血培养常见污染菌，儿童尤其幼儿采血难度大，也大大增加污染的风险。凝固酶阴性葡萄球菌虽是血培养常见污染菌，但其引起的疾病也是不容忽视的，越来越多的证据表明凝固酶阴性葡萄球菌是中央和外周血管导管相关血流感染的最常见病原体^[9]，在新生儿重症监护病房，早产儿和低体重儿45%~75%的迟发血流感染是由凝固酶阴性葡萄球菌引起^[10]，因此，采取有效措施区分污染菌和致病菌对于临床后期诊治至关重要。我国的相关卫生行业标准^[11]指出，血培养标本应从身体不同部位采集，若仅有单个培养瓶生长皮肤常见菌则污染的可能性大。《儿童血培养规范化标本采集的中国专家共识》^[12]中针对儿童血培养不规范的问题特别指出，儿童患者建议每次采集2~3套血培养标本，列表中特别指出体重>1 kg的儿童需在不同穿刺点采集2套血培养标本。但由于采血困难、患者依从性差等原因，儿童血培养采集常不规范，单瓶送检多见，通过对该省部分医院血培养采集情况进行调查发现，对于儿童血培养仅个别医院能做到多(双)部位采血，大部分医院儿童血培养都采取单侧单瓶的采血方法，培养出皮肤表面常见菌如凝固酶阴性葡萄球菌时，难于区分是否为污染菌。若将污染菌作为病原菌报告给临床，会造成不必要的抗菌药物使用，增加患者负担，故规范儿童血培养的采集送检是实验室及临床迫切需要解决的问题，同时需严格设计，进一步追踪并确认凝固酶阴性葡萄球菌在本地区儿童血流感染中的意义。

细菌耐药性的产生使治疗难度增加，儿童用药有其特殊性，儿童与成人患者血流感染病原菌的抗菌药物耐药性存在明显差异^[7]，故对儿童血流感染细菌耐药性进行动态监测十分必要。β-内酰胺类药物由于其使用安全，在儿童血流感染中广泛应用，但近年来其耐药性的增加不容忽视。本研究结果显示，凝固酶阴性葡萄球菌及金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率较高，与沈晓红等^[13]研究结果一致。该菌对苯唑西林耐药则表示菌株对除头孢洛林、头孢托罗外的其他β-内酰胺类药物均耐药，MRSA给临床治疗带来挑战，其血流感染患者病死率高达39%，显著高于MSSA感染患者^[14]。虽然MRCNS及MRSA的检出率呈下降趋势，但仍高于成人血流感染的检出率。查翔远等^[15]在对老年患者血流感染病原菌进行分析时发现，老年患者血流感染中MRCNS的检出率为72.7%，MRSA检出率为36.4%，均低于本研究结果，可能与地区、患者年龄分布、用药差异等有关，具体原因尚需进一步研究。

儿童患者革兰阴性菌血流感染较革兰阳性菌感染病情更重，病死率更高^[16]。董琳等^[17]在对399例儿童血流感染患者进行研究发现，医院获得性革兰阴性菌血流感染患儿病死率达11.5%。碳青霉烯类药物作为治疗耐革兰阴性菌感染的最后一道防线，随着碳青霉烯类耐药菌株检出率的快速上升，已成为当前临床抗感染治疗的难题^[18]。CRE引发的血流感染患者病死率高达40%，对此类细菌及时关注并选用有效的抗菌药物至关重要^[19]。本研究结果显示，CRE检出率2016—2019年分别为6.8%、7.0%、18.5%、15.2%，高于其他相关研究^[20-21]有关儿童血流感染的研究结果，尤其CRKP由2016年的12.9%增加至2019年的30.1%，高于全国血流感染的分离率(17.5%)^[6]，同时也高于河北省三级医院血流感染的分离率^[22]。CRKP的高检出率及CRE上升趋势需引起特别关注，耐药率的显著增加可能与该类药物在儿童患者中的广泛应用，以及医院感染防控等因素有关，本地区CRKP中碳青霉烯酶基因检测以KPC-2为主^[23]，CRKP引起的血流感染患者病死率较高，早期确认CRKP碳青霉烯酶的类型具有重要意义，对具有不同耐药机制的感染菌株应采用不同的治疗方案。

本次研究发现该省部分实验室在药敏试验的药物选择上存在一些问题。CLSI明确指出实验室药敏试验分组，A组为实验室检测并常规报告的药物，如葡萄球菌对于红霉素、克林霉素、苯唑西林、头孢西丁、青霉素、复方磺胺甲唑等。但仍有少数实验室对A组药物不予选择，如本研究中2016—2019年分离的表皮葡萄球菌菌株数分别为650、630、438、514株，但对青霉素进行药敏试验的数量相对应的仅为590、565、327、435株，此类问题在肠杆菌目细菌、铜绿假单胞菌也存在。实验室对于常规检测但并未选择的药物势必给临床治疗带来障碍，使临床的药物选择受到限制。故实验室应按照标准选择药物进行敏感性试验，提升实验室的检测能力，最终为临床感染性疾病的诊治提供更准确的药敏依据。

通过对2016—2019年河北省儿童血流感染病原菌及耐药性变迁的研究，发现儿童血流感染病原菌分布与成人明显不同，临床在儿童发生血流感染时可根据监测结果考虑可能的病原菌进行治疗；对于凝固酶阴性葡萄球菌的高检出率，需通过实验室及临床规范采集双套血培养、规范消毒等方式进一步区分该类细菌是否为污染菌；对于耐药趋势上升的细菌(如CRKP)需引起实验室及临床关注，采取措施遏制细菌耐药。

致谢: 感谢CARSS网河北分中心成员单位，感谢CARSS网河北分中心工作组。