Actinotignum schaalii(A. schaalii，曾用名Actinobaculium Schalii)，1997年由Lawson等^[1]首次报道，归入Actinobaculum属。2015年Yassin等^[2]将Actinobaculium schaalii与Actinobaculium urinale重新归入Actinotignum属，该属现包括Actinotignum schaalii、Actinotignum sanguinis和Actinotignum urinale，其中A. schaalii报道引起的感染最多。该菌为革兰阳性球杆菌，是一种新型条件致病菌，兼性厌氧，需在5% CO₂或厌氧气体环境中培养，生长缓慢，培养48~72 h后呈细小、灰白色菌落。笔者从1例急性尿潴留患者血培养标本中检出A. schaalii，结合文献复习，报告如下。

1 病例报告 1.1 病史

患者，男性，80岁，汉族，以“前列腺增生，急性尿潴留”于2022年1月24日收治入院。自诉近三月来，出现尿急、尿频和夜尿，平均5~6次/晚，无腰痛不适，无畏寒、发热，无咳嗽、咯痰，无心慌、胸闷，粪便成形，无血便，未引起重视，未治疗。入院前2 d出现无诱因下腹部胀痛和尿排出障碍。入院体格检查：体温36.5℃，血压141/64 mmHg，身高160 cm，体重55 kg，营养良好；皮肤及黏膜无瘀斑及出血点，浅表淋巴结未见肿大；双侧瞳孔等大等圆，结膜无充血，巩膜无黄染，对光反射正常；口唇正常；颈软，无抵抗，气管居中；呼吸20次/分，双肺呼吸音正常，未闻及湿啰音；心率99次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音；腹部饱满，触软，肝脾肋下未触及；肠鸣音正常；双肾区无明显红肿及隆起，双侧肋脊角无压痛，双肾下极未触及，双肾区无明显叩痛，双肾区未闻及血管杂音，沿双侧输尿管行程区无压痛，耻骨上膀胱区无明显充盈及叩痛。阴茎无畸形，导尿管在位，引流尿液淡黄清亮，尿道外口无红肿及分泌物，阴囊及内容物未触及异常；脊柱四肢正常。直肠指诊：前列腺II度增大，质韧，表面光滑，未扪及结节，中央沟变浅，无触压痛，肛门括约肌张力正常。

1.2 辅助检查

血常规白细胞10.88×10⁹/L，中性粒细胞9.77×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.8%；C-反应蛋白186.55 mg/L；尿常规潜血4+, 尿蛋白2+；降钙素原65.42 ng/mL，前列腺特异抗原25.28 ng/mL，游离前列腺特异抗原4.75 ng/mL，复合前列腺特异抗原20.53 ng/mL；天门冬氨基酸转移酶55.83 U/L，胆碱酯酶4 801.9 U/L，总蛋白52.31 g/L，清蛋白32.14 g/L，肌酐121.72 μmol/L，β₂-微球蛋白3.25 mg/L，其余指标正常。泌尿道超声检查结果：(1)右肾囊肿伴囊壁钙化；(2)膀胱壁增厚；(3)前列腺增大并钙化；(4)前列腺回声不均匀。经腹前列腺超声(前列腺、双侧精囊)检查结果: 前列腺增生、肥大并钙化；胸部CT平扫示: (1)双肺肺气肿；(2)双侧胸膜增厚并钙化；(3)主动脉及冠状动脉硬化；(4)胸椎退行性改变；(5)左侧锁骨陈旧性骨折可能；(6)肝内多发囊肿可能。

1.3 治疗经过

以静滴乐伽和糖盐，防止电解质失衡；以哈乐、保列治抗前列腺增生治疗；给予头孢他啶静脉滴注5 d，无感染症状后出院。

2 病原体鉴定 2.1 标本来源

患者于1月25日凌晨采集两套血培养，置于BD FX血培养仪中培养，两套报阳时长分别为40 h 35 min、48 h 20 min，直接涂片革兰染色镜检，可见革兰阳性球杆菌，见图 1。同时转种于哥伦比亚血琼脂培养基(迪景)、麦康凯培养基和普通巧克力培养基(庞通)，置于5%的CO₂气体环境中培养，观察48、72 h的菌落形态。

2.2 分离培养及菌落形态特点

培养48 h，哥伦比亚血琼脂和普通巧克力培养基上可见细小菌落；麦康凯培养基上未见菌落生长。培养72 h后，哥伦比亚血琼脂培养基上可见白色、干燥、无溶血环小菌落，见图 2。涂片为革兰阳性杆菌，见图 3。

2.3 分离鉴定结果

采用安图Autof ms1000微生物质谱仪进行鉴定，菌株的处理方法采用提取法。取1 μL标本凃于靶板上，加入1 μL基质液，待完全干燥后，质谱仪进行鉴定。重复以上操作检测5次。基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF-MS)鉴定结果显示均为A. schaalii，质谱峰清晰可见，特征峰鲜明，得分为9.29分(9.0以上即为种水平置信)，见图 4。

2.4 药敏结果

采用E-test方法[参考美国临床和实验室标准协会(CLSI)和欧洲抗菌药敏感性试验委员会(EUCAST)厌氧菌药敏实验标准]进行药敏试验，结果显示A. schaalii对青霉素、阿莫西林/克拉维酸、亚胺培南、米诺环素、头孢曲松和阿奇霉素的MIC值都较低，而喹诺酮类和复方磺胺甲唑的MIC值都较高。表 1。

3 讨论

A. schaalii是Actinotignum属中一种新兴的共生泌尿病原体^[3-5]，培养要求苛刻，须在富含血液的培养基和5%的CO₂或厌氧环境才能生长，大多数实验室将接种尿的培养基放在普通温箱中培养，加上鉴定技术有限，很难将其分离鉴定。近年来随着对A. schaalii关注度的提高和鉴定技术的发展，关于A. schaalii导致的尿路感染和侵袭性感染报道越来越多。Kristiansen等^[6]研究表明，A. schaalii具有编码附着菌毛的基因，该菌毛极大地增强了A. schaalii在泌尿道上皮细胞定植的能力，常定植于老年患者和儿童的泌尿系统。Kotásková等^[7]研究297份尿培养结果发现，虽然A. schaalii常与Propionimicrobium lymphophilum、Fusobacterium nucleatum、韦荣氏球菌属和摩根摩根菌属共生定植，促进炎症发展，但与肠杆菌和葡萄球菌属的生长相互排斥，所以肠杆菌和葡萄球菌常见于A. schaalii阴性标本中。Bank等^[8]采用实时荧光PCR检测252例(其中包括177例住院患者和75例门诊患者)各年龄段患者常规尿液中A. schaalii，结果在60岁以上的患者中，22%检出A. schaalii，菌量约为10⁴~10⁷ CFU/mL, 表明A. schaalii是尿液中一种常见定植菌。Andersen等^[9]为了解A. schaalii在儿童尿液中的定植和感染情况，使用实时荧光PCR检测29名儿童的尿标本，结果7名儿童尿液中检出了A. schaalii，菌量约为10⁴~10⁷ CFU/mL, 表明儿童尿液中亦有A. schaalii定植，尤其是使用了尿不湿的儿童及新生儿。Lotte等^[10]回顾分析172份2015年以前检出A. schaalii的病例，结果泌尿系统感染121例(70%)、菌血症33例(19%)、脓肿12例(7%)、蜂窝组织炎2例(1.5%)、椎间盘炎2例(1.5%)、心内膜炎1例(0.5%)和坏疽1例(0.5%)；121例泌尿系统感染患者平均年龄大于60岁，大多有泌尿系统疾病或潜在的泌尿系统感染易感因素，其中68例为膀胱炎或前列腺炎，51例为肾盂肾炎。

A. schaalii不仅在尿培养中检出率较高，血培养中检出也较多。Bank等^[11]分析丹麦MiBa数据库中98例A. schaalii菌血症病例，发现91.8%的菌血症患者年龄大于60岁，多为老年男性泌尿道感染患者。Pedersen等^[12]回顾性分析瑞典南部57例Actinotignum属菌血症，其中53例为A. schaalii，该组菌血症患者年龄中位数82岁，72%为男性，63%有泌尿系统疾病。Hashimoto等^[13]关于A. schaalii菌血症的综述中，106例A. schaalii菌血症患者中有65例来源于泌尿系统。依据文献推测A. schaalii菌血症的可能易感因素为：(1)老年男性；(2)泌尿系统感染者；(3)潜在的泌尿系统感染的易感因素。

A. schaalii导致其他部位感染也有报道。Jacquier等^[14]报道1例由A. schaalii引起的膝关节假体感染，患者为84岁男性，有前列腺增生和慢性尿潴留病史，并一直有尿痛症状，推测该感染可能是由于尿路感染入血扩散而致。Bryan等^[15]从1例27岁女性腹腔内感染积液标本分离出A. schaalii，该患者曾接受尿失禁灌肠和Monti手术(需要频繁导尿)治疗泌尿系统疾病，虽然尿培养阴性，推测该感染来源于泌尿系统。此外，与A. schaalii相关的最新临床病例还包括脓肿^[16]，但这些病例患者的平均年龄小于其他部位的患者，126例平均年龄为31.1岁(年龄9月至80岁)，部分老年患者有慢性病及免疫缺陷病等。Vázquez-Pérez等^[17]报道首例由A. schaalii引起的儿童生殖器溃烂病例，可能是生殖器区长期的潮湿和厌氧环境，促进了A. schaalii生长，引起相关的生殖器疾病。

A. schaalii对β-内酰胺类、大环内酯类、四环素、替考拉宁、利奈唑胺、利福平、呋喃妥因、庆大霉素、利奈唑胺和万古霉素敏感，对复方磺胺甲唑耐药和喹诺酮类药物(环丙沙星和诺氟沙星)具有一定的耐药性，耐药率分别达99%、60%，不推荐使用，可能是因为泌尿系感染常经验性使用复方磺胺甲唑及喹诺酮类药物。同时也有研究表明，A. schaalii的Tn610和Tn6326基因可能与其对磺胺类药物耐药和耐药传递有关，但对左氧氟沙星和莫西沙星敏感性较好，对红霉素、克林霉素、甲硝唑也表现出一定的耐药性^{[10, 18]}。Lotte等^[19]研究发现50株菌种中有48株对磷霉素敏感，可以考虑使用磷霉素。本病例的药敏试验结果显示，青霉素、阿莫西林/克拉维酸和头孢曲松的MIC值都较低，而喹诺酮类和复方磺胺甲唑的MIC值都较高，临床用药首先考虑β-内酰胺类药物。评估患者状况，确定用药时间，用药时长一般为2周或更长时间^[10]，该患者使用头孢他啶5 d后，感染症状明显减轻，感染指标恢复正常，患者未诉发热等不适，遂出院。尿路感染常经验性使用复方磺胺甲唑和喹诺酮类药物，A. schaalii对其具有一定耐药性，因此准确鉴定致病菌尤为重要。A. schaalii难以通过常规的方法(普通生化和形态学)进行鉴定，若采用商品化试剂进行检测，易被系统错误鉴定为其他菌种；有A. schaalii被鉴定成阴道加德纳菌和A. meyeri的报道^{[10, 18]}。李莎等^[20]发现，使用Vitek ANC卡进行鉴定，A. schaalii被错误鉴定为龋齿放线菌, 大多数鉴定错误都表明所用数据库不完善。16S rRNA基因测序^[21]和MALDI-TOF-MS^[22-23]是有效鉴定A. schaalii的方法。A. schaalii的全基因组测序已由Kristiansen等^[6]完成，16S rRNA可以准确鉴定A. schaalii，但相对其他鉴定技术费用昂贵和操作繁琐。MALDI-TOF-MS能简单、快速和准确鉴定A. schaalii，逐渐成为主流鉴定技术。本研究使用MALDI-TOF-MS技术，将分离的菌株鉴定为A. schaalii。

综上所述，A. schaalii为兼性厌氧的革兰阳性杆菌，常见于尿路感染或者患有潜在泌尿道疾病的老年患者，是一种新型的尿路感染病原体，常与一些细菌共生定植^[7]，易作为污染菌处理。大多数实验室没有微生物质谱仪，不能准确地将其鉴定，导致其错误鉴定和漏检。当无明显诱因的老年慢性尿路感染患者经验性治疗无效，尿培养在普通培养下无细菌生长，而镜检出革阳性杆菌时，应考虑可能为A. schaalii感染，重新在5% CO₂或厌氧环境下进行尿培养。目前对A. schaalii引起的感染治疗尚无指南和共识，可考虑β-内酰胺类药物连续使用两周以上。本病例为前列腺增生和尿潴留的患者，血培养检出A. schaalii，推测可能是由于尿路感染引起的血流感染。尿培养阴性，是由于培养条件不是5% CO₂和厌氧环境，导致A. schaalii漏检。当前A. schaalii感染相关报道以欧美居多，国内较少，目前仅有1例自尿标本分离的A. schaalii报道^[20]，本例是国内首次血培养分离出A. schaalii的报道。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。