多重耐药菌(multidrug-resistant organism, MDRO)主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌^[1]，近年来MDRO感染已成为一个全球性的卫生问题^[2]。重症监护病房(intensive care unit, ICU)收治的患者病情危重，自身免疫差，频繁使用多种广谱抗菌药物，侵入性诊疗操作多，是医院MDRO感染的高危人群^[3-4]。研究^[5-6]显示，积极的MDRO入院筛查有助于早期识别MDRO感染或定植患者，从而尽早采取相关措施，对MDRO感染的预防和控制有重要价值。目前ICU大多数MDRO感染为社区感染，应加强对MDRO来源的识别，采取更为精准和及时的感染防控措施^[7]；但也有研究^[8-9]认为，MDRO主动筛查的灵敏度和特异度较低，存在大量的假阴性结果，临床预测价值不高，且医务人员会疏于标准预防而增加医院感染发生率^[10]。因此在临床工作中，根据医院所在地区MDRO分布特点，选择灵敏度和特异度较高的筛查方法对降低MDRO医院感染发病率非常重要。

目前，笔者所在医院MDRO入院筛查方法为咽拭子采样，病原菌的来源部位集中在呼吸道，缺乏对部分革兰阴性菌的针对性筛查。因此，本研究对入住该院ICU患者进行咽拭子联合肛拭子的MDRO入院筛查，对检出阳性的患者及时进行接触隔离。通过分析入院筛查前后同期的MDRO入院筛查阳性率与医院感染发病率，并通过比较肛拭子与咽拭子MDRO入院筛查阳性率、MDRO种类、入院筛查的灵敏度和特异度，为ICU MDRO入院筛查的选择提供参考依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

本研究选取上海地区某院2021年8月1日—12月31日入住ICU 24 h内进行咽拭子MDRO入院筛查的患者作为对照组；选取2022年8月1日—12月31日入住ICU 24 h内进行咽拭子联合肛拭子MDRO入院筛查的患者作为试验组。对于同期同一患者多次入住ICU，且入院筛查有≥2次相同结果时，仅统计第1次筛查结果。排除标准：①采集咽拭子或肛拭子不能配合的患者；②治疗不足48 h出院或死亡的患者。

1.2 研究方法 1.2.1 干预方法

对两组MDRO入院筛查阳性的患者及时采取接触隔离措施，未进行去定植。两组MDRO入院筛查阳性的患者，需连续2次病原学检查结果均为阴性(间隔需＞24 h)，方可解除隔离。两组患者如在入院48 h后出现感染症状，则采集痰液/粪便或其他存在活动性感染部位(如伤口渗出、引流物及导管部位)的标本进行细菌学培养。

1.2.2 MDRO入院筛查方法

两组患者入院后24 h内由院感科统一培训的护士采集咽拭子或/和肛拭子标本。将正确采集的拭子封闭后插入运送培养基，并于2 h内将标本送至微生物实验室检测。

1.2.3 MDRO的定义

按照《MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议》^[1]对MDRO进行判定。

1.2.4 MDRO的种类

按照国家卫生与计划生育委员会颁布的《医院感染管理质量控制指标(2015版)》^[11]监测的重点MDRO种类，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii, CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa, CRPA)、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(carbapenem-resistant Enterobacterales, CRE)等。

1.2.5 诊断标准

患者入院筛查检出MDRO，并符合MDRO感染诊断标准判定为社区感染；患者入院筛查检出MDRO，但无感染症状判定为定植。患者入院48 h后发生的MDRO感染判定为MDRO医院感染。MDRO感染诊断依据为2001年《医院感染诊断标准(试行)》^[12]和2011年版《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》^[13]，同一患者相同部位分离的相同菌株不重复计数。

1.3 统计分析

应用SPSS 26.0统计软件对数据进行处理分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ²检验，其中对1＜理论频数＜5，采用χ²校正检验；对理论频数＜1，采用Fisher确切概率法。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者基本特征

共纳入917例患者，其中试验组442例，对照组475例。两组患者在性别、年龄、是否留置三管(导尿管、中心静脉导管、呼吸机导管)、主要疾病种类比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表 1。

2.2 MDRO入院筛查

试验组与对照组患者分别有32例(7.24%)、16例(3.37%)至少检出1种MDRO，差异有统计学意义(P＜0.05)。试验组与对照组患者MDRO社区感染发病率分别为2.49%、1.89%，差异无统计学意义(P＞0.05)。试验组与对照组患者MDRO定植率分别为4.75%、1.47%，差异有统计学意义(P＜0.05)。MDRO入院筛查种类中，试验组患者入院筛查CRE检出率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者入院筛查MRSA、CRPA、CRAB的检出率比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表 2。

2.3 MDRO医院感染

试验组与对照组患者MDRO医院感染发病率分别为2.71%(12例)、5.68%(27例)，差异有统计学意义(χ²=4.957，P=0.026)；其中试验组CRE医院感染发病率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。

2.4 MDRO医院感染部位

试验组与对照组患者消化系统MDRO医院感染发病率分别为0.68%、2.32%，差异有统计学意义(P＜0.05)。试验组与对照组患者的呼吸系统、泌尿系统、血流以及其他部位MDRO医院感染发病率比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表 4。

2.5 MDRO入院筛查方式对预测MDRO医院感染的价值

以试验组中2种筛查方式结果作为检验变量，试验组患者是否发生MDRO医院感染作为状态变量，绘制受试者工作特征(ROC)曲线。如图 1所示，咽拭子入院筛查ROC曲线下面积为0.697(P＜0.01，95%CI：0.558~0.836)，面积标准误为0.071；肛拭子入院筛查ROC曲线下面积为0.814(P＜0.01，95%CI：0.689~0.938)，面积标准误为0.063；咽拭子联合肛拭子入院筛查ROC曲线下面积为0.897(P＜0.01，95%CI：0.802~0.993)，面积标准误为0.049。

2.6 试验组入院筛查MDRO种类

试验组442例患者均采集了咽拭子和肛拭子标本，共884份标本分离出34株MDRO，其中肛拭子标本CRE筛查的阳性率高于咽拭子标本，咽拭子标本MRSA筛查阳性率高于肛拭子标本，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 5。

2.7 试验组MDRO入院筛查方法的灵敏度及特异度

试验组442例患者中，有362例留取了细菌学培养，将结果作为金标准与入院筛查结果进行比对。咽拭子入院筛查MDRO检出灵敏度为31.82%，特异度为98.53%；肛拭子入院筛查MDRO检出灵敏度为63.64%，特异度为99.12%；咽拭子联合肛拭子入院筛查MDRO检出灵敏度72.73%，特异度为97.65%，见表 6。

3 讨论

MDRO医院感染不仅延长患者的住院日数，还会增加患者的住院费用^[14-15]。根据医院所在地区MDRO的流行情况，进行针对性的入院筛查，及时检出定植或感染患者进行接触隔离，对控制医院内MDRO传播极为重要。粪便、痰、胃液等标本，由于留取难度较大且成本较高，故不适合作为常规入院筛查手段，可作为高风险人群的主动筛查。肛拭子与咽拭子留取标本的难度较小且留取标本所需的时间也较短，从操作角度适合作为MDRO入院筛查。同时本研究结果显示，肛拭子与咽拭子入院筛查的MDRO种类不同，其中肛拭子对CRE筛查的阳性率较高，但对MRSA筛查的阳性率低；而咽拭子对MRSA筛查的阳性率较高，但对CRE筛查的阳性率较低，提示2种方法联合有很好的互补作用，且可以提高MDRO入院筛查阳性率。

根据2020年全国细菌耐药监测报告，在纳入分析的3 249 123株细菌中，革兰阴性菌占71.1%，革兰阳性菌占28.9%；其中分离率居前5位的革兰阴性菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌，且上海地区肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率均明显高于全国平均水平^[16]。因此，对患者进行针对性的入院筛查，及时对定植或感染的患者进行接触隔离，对降低MDRO医院感染发病率有很大的意义^[17-18]。本研究发现，咽拭子联合肛拭子的MDRO入院筛查与单纯的咽拭子比较，可以提高对CRE的检出率；与研究^[19-20]结果基本一致。同时肛拭子入院筛查对CRAB和CRPA的检出率也有一定提升，这可能和肛拭子的采样准确性高于咽拭子有关。因此对于医院感染的重点科室使用肛拭子作为MDRO入院筛查可以有效提高对革兰阴性菌的检出率，从而对此类患者进行及时的接触隔离。

本研究的患者疾病种类以神经系统为主。神经系统的患者大多数存在自主神经功能性障碍、机械通气操作、糖皮质激素药物使用以及胃肠功能障碍等因素，是MDRO医院感染的高发人群^[21]。在国内不同MDRO菌种的分布上，一项研究^[21]显示，CRE主要分布在神经外科；而孙景熙等^[22]研究显示，MRSA主要分布在神经外科(23.7%)、ICU(19.8%)和呼吸内科(13.3%)；龙盛双等^[23]研究显示，CRE主要分布在新生儿科和ICU，而MSRA主要分布在烧伤整形科与皮肤科。因此从医院感染管理的角度来讲，根据医院所在地区情况，以及不同科室的MDRO分布特点设立具有针对性的MDRO入院筛查是很有必要的。

同时本研究发现，咽拭子联合肛拭子作为ICU MDRO入院筛查方法具有良好的灵敏度与特异度，可以作为本院ICU患者常规MDRO入院筛查项目。对照组与试验组在CRE的入院筛查率和医院感染发病率上有差别，其原因可能是对照组单纯咽拭子的入院筛查对CRE的筛查率较低，导致CRE定植患者漏筛，没有及时对其进行接触隔离，从而可能发生CRE医院内传播；而CRE社区感染患者，是否可能由于咽拭子入院筛查的假阴性，导致CRE在后续被检出，从而成为“医院感染”患者，也是一个值得探索的问题。因此，对医院感染管理而言，降低MDRO入院筛查的假阴性率不仅可以减少患者医院感染的发生，更能提高相关数据的准确性，为下一步制定措施提供参考依据。

本研究具有一定局限性。首先在研究周期和样本量上，由于上海地区2022年上半年的管控措施，住院患者数量下降，使这一阶段的数据参考价值降低，故没有纳入本次研究之中。其次，本研究并未分析经济效益。目前仍有研究^[9]表明，MDRO主动筛查的经济效益不足。造成这一结果的原因可能是多方面的，如主动筛查的次数、方式，以及目标人群的差异等。未来还有待进一步延长研究周期并进行经济效益分析。

综上所述，咽拭子联合肛拭子MDRO入院筛查可以作为上海地区ICU患者MDRO定植的有效筛查手段；肛拭子与咽拭子的入院筛查MDRO种类有明显差异性，设立MDRO的联合入院筛查，可有效提高MDRO定植患者的筛查阳性率，有利于医院感染相关管理。而关于MDRO联合入院筛查所带来的经济收益需要后续研究进一步证实。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。