急性白血病在各类白血病患者病死原因中占71%^[1-2]，是一类致命性疾病。感染是急性白血病患者死亡的重要原因之一，研究^[3-4]显示，急性白血病患者医院感染发病率为24.33%~66%，其中肺部感染是最常见的感染类型之一。及时使用有效的抗菌药物是治疗肺部感染的关键，然而，抗菌药物的使用并未让急性白血病患者免于化学治疗(化疗)后骨髓抑制所致的肺部感染，因此，应探索和寻找非药物治疗措施预防和控制感染。集束化护理是为解决某种问题而将一系列基于证据且相互关联的干预措施组合在一起所形成的护理方案，一般包括3~5项简单明确且操作性强的循证实践措施，这些措施共同实施比单独执行更能改善患者的结局^[5-6]。有研究^[7-10]已经将集束化护理应用于白血病患者化疗期间经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)并发症、肛周感染和口腔黏膜炎的预防中，并取得一定效果，但聚焦于预防肺部感染的集束化护理干预研究少有报道，不利于临床医护人员在预防肺部感染方面开展针对性的非药物干预。基于以上现状，为使急性白血病化疗患者化疗期间预防肺部感染的护理措施更具有靶向性，有效降低急性白血病患者化疗期肺部感染发病率，本研究以循证理念为导向，通过系统的文献检索和证据的本土化，形成了由“护士主导的系统性健康教育，减少暴露，呼吸训练器驱动的肺功能锻炼和强化口腔护理”组成的集束化护理措施，现报告如下。

选择某三级甲等综合医院血液内科A、B两个病区2019年8月—2021年12月收治的急性白血病患者为研究对象。

本研究为类试验研究设计，采用方便抽样方式，A病区为对照组，B病区为干预组。根据两样本率比较的样本量估算公式计算：，其中，n₁和n₂分别为两样本所需含量；p₁和p₂分别为两总体率的估算值；u_α和u_β分别为检验水准α和Ⅱ型错误概率β相对应的u值；角度单位为度。本研究中，检验水准α取0.05，Ⅱ型错误概率β取0.2，则u_0.05/2=1.96，u_0.2=0.84；结合该院血液科近3年医院肺部感染发病率数据并经文献回顾，最终确定干预前肺部感染发病率为45%，干预后发病率降至30%，计算得出每组样本量为35例，考虑到20%的失访率，最终确定样本量为每组60例，共120例。干预组与对照组依据白血病类型[急性髓系白血病(AML)或急性淋巴细胞白血病(ALL)]及年龄(±5岁)进行配对。本研究已通过医院伦理委员会的审批(批号：2019-KY001-062)。

纳入标准：①确诊为AML或ALL；②年龄＞18周岁，不超过65周岁；③将要接受诱导化疗或巩固化疗；④口腔状况良好，世界卫生组织(WHO)口腔黏膜炎标准评分^[11]0分；⑤能自行完成漱口和刷牙；⑥经解释后同意参与本研究。排除标准：①入院48 h以内发生肺部感染；②M3型白血病；③合并有严重并发症或感染；④认知或语言功能障碍；⑤器官衰竭或终末状态。剔除因转院、转科或病情变化中途退出研究的患者。

由7名医疗和护理骨干组成研究小组，查阅和参考近5年有关肺部感染预防的文献，并结合实际临床情况，制定针对急性白血病患者化疗期间肺部感染预防的集束化护理干预策略。具体干预措施如下：(1)护士主导的系统性健康教育^[12]。本研究依据健康信念模式理论框架制订健康教育的内容，旨在让患者形成“可以通过改变行为降低化疗后骨髓抑制期肺部感染发病率”的信念。患者入组后，每个化疗周期开始前由责任护士向患者和家属进行时长约15~20 min的面对面健康教育，内容包括，①告知患者和家属化疗后骨髓抑制期约有40%的可能性发生肺部感染，除使用抗菌药物外，非药物手段对预防肺部感染的发生也具有重要作用。②向患者和家属讲述各项干预措施(减少暴露、强化口腔护理和肺功能锻炼)的意义和措施要领。③鼓励患者住院期间进行中低强度的运动，避免活动不足。(2)减少暴露^[13]。最大程度的减少暴露是预防肺部感染的基础，从每个化疗周期的前1天开始实施如下干预措施。①指导患者做好个人防护。由责任护士向患者和家属示范六步洗手法，指导患者饭前和便后及时、正确洗手。②病房空气消毒。每天早上7点和下午4点通风30 min后关窗，使用移动式紫外线负离子空气消毒机对观察对象所在的病房进行空气消毒，每次消毒时长2 h。(3)强化口腔护理^[14]。由责任护士指导和监督患者做好口腔卫生。从化疗前1天开始，指导患者选择软毛牙刷，特别是血小板计数(PLT)＜100×10⁹/L的患者。配合中华口腔医学会发布的刷牙科普视频，指导患者采用水平颤动拂刷牙法^[15]进行正确刷牙。刷牙时机为晨起和三餐后，漱口时机为刷牙后和睡前。向患者发放5%的碳酸氢钠漱口液，每次取至少20 mL采用鼓腮振动的方式，反复冲击抬高舌尖片刻，使漱口水充分接触黏膜皱襞部位，含漱口腔和咽喉不少于1 min。连续干预2个化疗周期(居家期间未干预)。(4)呼吸训练器驱动的肺功能锻炼^[16]。呼吸治疗师指导患者于化疗前1天开始运用呼吸训练器(沪松械备20160008号)进行吸气和呼气锻炼，并根据患者的耐受程度，调整吸气和呼气阻力值。呼气训练时，先深吸一口气，缩唇含住咬嘴，在1 s内用力呼出，并保持3色球持续浮起至少2 s；吸气训练时，先排出肺部气体，缩唇含住咬嘴，在1 s内用力吸气；教会患者进行持续的呼吸锻炼，模拟运动状态下的自然呼吸。每5~10次深呼吸后，移开呼吸训练器，进行自然呼吸，然后不断重复进行呼气或吸气训练，每次练习15~20 min，每天上午、下午各1次，每周至少锻炼5 d，直至患者完成2个化疗周期。锻炼过程中，若患者感觉呼吸困难，或脉搏急剧加速，则立即停止训练并通知医生处理。居家期间由患者自行完成肺功能锻炼，不测量肺功能。

为保证集束化护理措施的有效落实，每日将空气消毒、口腔护理、肺功能锻炼落实情况记录于干预清单一览表中，责任护士每日检查措施落实情况。

对照组除在减少暴露程度、口腔护理落实程度及漱口液选择、肺功能锻炼方面与干预组不同外，其余护理措施相同。对照组接受急性白血病常规护理，包括每日开窗通风2次，每次30 min；要求患者住院期间除治疗、进食、饮水外，尽量全程佩戴口罩，口罩至少每日更换1次，打湿或有明显污迹随时更换；每日三餐后使用复方氯己定溶液漱口；每日2次深呼吸锻炼，指导患者有效咳嗽；中性粒细胞缺乏时入住层流病房等护理措施。2个化疗周期观察结束时，向患者赠送肺部感染预防宣教资料和呼吸训练器；若患者继续在该院化疗，则补充实施与干预组完全相同的护理措施。

比较两组患者化疗期间肺部感染、肺功能[第1秒用力呼气量占预测值百分比(FEV1%)值] 和口腔黏膜炎的情况。根据2001年版《医院感染诊断标准(试行)》^[17]，患者出现下述5项中任意3项即可诊断为肺部感染：(1)咳嗽、脓痰、呼吸深快等呼吸道症状；(2)双肺听诊有干湿啰音和(或)不同程度的肺实变体征；(3)体温升高(≥38.5℃)，伴有外周白细胞计数增高(≥1.0×10⁹/L)；(4)X线或CT胸片呈炎性改变；(5)痰培养获得致病菌。根据《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》^[18]，符合侵袭性肺部真菌感染(IPFI)的确诊或临床诊断标准，可诊断为肺部真菌感染。FEV1%值的测量：运用呼吸家肺功能测量仪(粤械注准20172210734)测量患者在每个化疗周期开始前1天和出院时的FEV1%值，每次测量2次，取平均值作为最终结果。口腔黏膜炎诊断标准：0级表示口腔黏膜正常；Ⅰ级表示口腔黏膜有红斑，疼痛；Ⅱ级表示口腔黏膜有红斑、溃疡，能进食；Ⅲ级表示口腔黏膜有溃疡，仅能进流食；Ⅳ级表示无法进食。用WHO口腔黏膜炎分级在每个化疗周期的第3天、结束时、结束后第3天、结束后第7天评估患者口腔情况，Ⅰ~Ⅳ级均视为发生口腔黏膜炎，同一化疗周期同一患者观察到1次或以上口腔黏膜炎只计1次。

应用SPSS 26.0软件对数据进行录入和统计分析。计数资料采用频数、百分比表示；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数、四分位数表示。采用χ²检验比较两个化疗周期肺部感染和口腔黏膜炎发病率的差异，并运用重复测量方差分析FEV1%的变化情况。P≤0.05为差异有统计学意义。

第1个化疗周期干预组实际完成57例，对照组实际完成61例，依据急性白血病类型(AML和ALL)和年龄(±5岁)配对，第1个化疗周期两组实际匹配47对患者。第2个化疗周期干预组失访3例，病情变化未完成干预2例，自动退出1例，实际完成41例；对照组失访4例，病情变化未完成观察3例，自动退出2例，实际完成38例；第2个化疗周期最终完成34对患者的匹配。第1个化疗周期两组患者的基本资料情况如下：对照组男性23例(48.94%)，年龄(51.96±12.90)岁，平均病程[2(1，9)]个月，AML 39例(82.98%)；干预组男性21例(44.68%)，年龄(51.87±12.29)岁，平均病程[4(1，13)]个月，AML 39例(82.98%)。两组患者性别、基础疾病、患病时长、疾病阶段、预后危险度比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 第1个化疗周期两组患者基本情况比较[例(%)] Table 1 Comparison of the basic information between two groups of patients (No. of cases [%])

表 1 第1个化疗周期两组患者基本情况比较[例(%)] Table 1 Comparison of the basic information between two groups of patients (No. of cases [%]) 基本情况 干预组(n=47) 对照组(n=47) χ2 P 基本情况 干预组(n=47) 对照组(n=47) χ2 P 性别 0.171 0.679 患病时长(年) 3.609 0.307   男性 21(44.68) 23(48.94)   ＜0.5 28(59.57) 27(57.44)   女性 26(55.32) 24(51.06)   0.5~ 13(27.66) 8(17.02) 基础疾病   1~ 2(4.26) 6(12.77)   高血压 3(6.38) 6(12.77) 1.106 0.293   ≥2 4(8.51) 6(12.77)   糖尿病 5(10.64) 3(6.38) - 0.714* 疾病预后危险度   冠心病 4(8.51) 5(10.64) - 1.000*   AMLa 1.389 0.499   脑血管疾病 2(4.26) 3(6.38) - 1.000*     良好 13(33.33) 18(46.15)   慢性阻塞性肺疾病 1(2.13) 0(0) - 1.000*     中等 14(35.90) 12(30.77)     不良 12(30.77) 9(23.08) 疾病阶段 0.172 0.678   ALLb - 1.000*   未达CR的治疗 22(46.81) 20(42.55)     好 3(37.50) 4(50.00)   CR后的治疗 25(53.19) 27(57.45)     差 5(62.50) 4(50.00) 注：*表示采用Fisher确切概率法；CR表示完全缓解；a表示两组的AML患者各为39例；b表示两组的ALL患者各为8例。

干预组患者肺部感染发病率为35.80%，在第1、2个化疗周期的肺部感染发病率分别为36.17%、35.29%。对照组患者肺部感染发病率为43.21%；在第1、2个化疗周期的肺部感染发病率分别为51.06%、32.35%。两组患者的肺部感染发病率比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。干预组患者IPFI发病率(3.70%)低于对照组(12.35%)，差异有统计学意义(χ²=4.098，P=0.043)。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 两组患者肺部感染及IPFI的发生情况比较 Table 2 Comparison of the occurrence of pulmonary infection and invasive pulmonary fungal infection between two groups of patients

表 2 两组患者肺部感染及IPFI的发生情况比较 Table 2 Comparison of the occurrence of pulmonary infection and invasive pulmonary fungal infection between two groups of patients 组别 第1个化疗周期 第2个化疗周期 合计 患者例数 肺部感染例数 肺部感染发病率(%) IPFI例数 IPFI发病率(%) 患者例数 肺部感染例数 肺部感染发病率(%) IPFI例数 IPFI发病率(%) 患者例数 肺部感染例数 肺部感染发病率(%) IPFI例数 IPFI发病率(%) 干预组 47 17 36.17 2 4.26 34 12 35.29 1 2.94 81 29 35.80 3 3.70 对照组 47 24 51.06 5 10.64 34 11 32.35 5 14.71 81 35 43.21 10 12.35 χ2 2.120 1.389 0.066 2.925 0.930 4.098 P 0.145 0.239 0.798 0.087 0.335 0.043

因第2个化疗周期最终完成34对患者的匹配，因此重复测量方差分析仅分析该34对患者的干预前后结果。重复测量方差分析结果显示，干预组的FEV1%值高于对照组，不同测量时间的FEV1%值存在差异，且存在交互效应。见表 3。

表3(Table 3)

表 3 两组患者干预前后FEV1%值变化情况的重复测量分析(x±s) Table 3 Repeated-measure analysis of FEV1% before and after intervention of two groups of patients (x±s)

表 3 两组患者干预前后FEV1%值变化情况的重复测量分析(x±s) Table 3 Repeated-measure analysis of FEV1% before and after intervention of two groups of patients (x±s) 组别 第1个化疗周期 第2个化疗周期 F组间 F时间 F交互 患者例数 化疗前1天 出院时 患者例数 化疗前1天 出院时 干预组 34 84.927±3.285 82.927±7.056 34 88.735±2.759 86.132±7.017 21.818* 21.333* 4.029* 对照组 34 85.368±2.853 79.265±6.958 34 85.618±3.077 80.590±7.076 注：*表示P＜0.001。

干预组与对照组患者口腔黏膜炎发病率分别为11.11%、24.69%，两组比较差异有统计学意义(χ²=5.082，P=0.024)。两组患者在第1、2个化疗周期的口腔黏膜炎发病率比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表 4。

表4(Table 4)

表 4 两组患者口腔黏膜炎发病率比较 Table 4 Comparison of the incidence of oral mucositis between two groups of patients

表 4 两组患者口腔黏膜炎发病率比较 Table 4 Comparison of the incidence of oral mucositis between two groups of patients 组别 第1个化疗周期 第2个化疗周期 合计 患者例数 口腔黏膜炎例数 发病率(%) 患者例数 口腔黏膜炎例数 发病率(%) 患者例数 口腔黏膜炎例数 发病率(%) 干预组 47 5 10.64 34 4 11.76 81 9 11.11 对照组 47 12 25.53 34 8 23.53 81 20 24.69 χ2 3.519 1.619 5.082 P 0.061 0.203 0.024

研究^[19]显示，肺部功能训练器驱动的肺功能锻炼，可以有效降低肺癌手术患者肺部感染发病率和改善肺功能。本研究参考以往研究经验，采用呼吸训练器锻炼患者肺功能，以期通过间接增强呼吸肌肌力，达到改善肺功能指标和预防肺部感染发生的目的。在肺功能指标选择方面，考虑到FEV1%值仅反映肺通气功能，其绝对值受性别、身高、年龄等的影响，而FEV1%值消除了个体差异，可以更加客观准确地评价患者的肺功能水平，在借鉴以往研究^[16]的基础上，故选用该指标评价患者的肺功能。本研究结果显示，对照组和干预组患者肺部感染发病率差异无统计学意义，但后者的肺功能指标FEV1%值的改善情况优于前者，说明呼吸训练器驱动的肺功能锻炼可以改善患者的肺功能，但在预防急性白血病化疗患者肺部感染方面的作用仍然有限，考虑原因为急性白血病患者整体状况较差，通过呼吸功能锻炼的获益无法弥补造血功能障碍、免疫力低下等造成的机体损伤。本研究结果显示，两次出院时患者的FEV1%值均低于入院时，原因为患者出院时已完成化疗，正处于或即将进入骨髓抑制期，有部分患者已经发生肺部感染，肺功能下降，所以两个化疗周期出院时的FEV1%值均低于入院时。组间效应的存在说明干预有效；时间效应的存在提示出院时肺部感染的发生影响了FEV1%值测量结果；交互效应的存在说明肺功能锻炼时间越长越能让患者受益。相比于传统的缩唇腹式呼吸和吹气球法，呼吸功能训练器具有可操作性强、功能稳定的优点，且具有改善患者肺功能的作用，说明呼吸功能训练器在急性白血病化疗患者中仍具有推广使用价值。

口腔护理在预防医院获得性肺炎中起着重要作用。研究^[14]显示，对患者实施标准化、基于证据的口腔护理方案，可以预防肺炎发生，并改善肺炎的预后，从而降低总体住院费用、住院时间和患者病死率。本研究中，虽然两组患者肺部感染发病率差异无统计学意义，但干预组患者IPFI发病率低于对照组，提示集束化护理可以有效降低肺部真菌感染的发病率，考虑主要原因为：①水平颤动拂刷牙法作为一种机械清洗方法，有效减少了口腔定植菌；②使用5%的碳酸氢钠溶液漱口，提高了口腔pH值，抑制口腔真菌生长；③护士主导的健康教育提高了患者落实刷牙和漱口的依从性；④减少暴露降低了患者真菌感染的概率。胡荣^[20]研究发现，采用碳酸氢钠溶液漱口，可以降低IPFI的发病率，结合本研究的结果，也进一步说明碳酸氢钠溶液漱口具有预防IPFI的效果。

一项关于AML患者的研究^[21]显示，化疗后患者的唾液pH较化疗前明显下降，因此提升患者口腔的pH值会对患者的口腔健康产生积极的影响。现有的研究中关于碳酸氢钠溶液的浓度有1%、2%、2.5%、3%、4%、5%等多种规格，本研究采用了沈燕等^[22]推荐的5%碳酸氢钠溶液。有系统评价^[23]指出，复方氯已定是预防和治疗口腔黏膜炎的重要手段，其能够降低口腔黏膜损伤的频率和强度，且无明显不良反应，但效果低于碳酸氢钠漱口液。本研究中干预组患者口腔黏膜炎发病率低于对照组，支持该系统评价的结论，进一步说明5%碳酸氢钠溶液预防口腔黏膜炎的效果优于复方氯己定。漱口水的味道是影响患者依从性的重要因素，碳酸氢钠溶液无味，相比于复方氯己定溶液，患者的依从性更强^[24]。从经济指标上讲，长期使用的情况下碳酸氢钠溶液价格明显低于复方氯已定漱口液，其可作为氯己定和乙醇类漱口水的廉价而有效的替代品^[25]。此外，也提示对照组患者可能普遍未掌握科学的刷牙方法，说明在临床工作中基础护理类工作细节的落实尤为重要。

综上所述，由护士主导的系统性健康教育、降低暴露、呼吸训练器驱动的肺功能锻炼和强化的口腔护理组成的集束化护理措施，相对于传统的护理方法，具有安全、操作性强、经济和有效的特点，值得在临床推广运用。本研究只干预了两个化疗周期，时间较短，可能影响干预的观察效果，建议后续研究延长干预时间，进一步探讨该集束化护理措施的有效性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。