肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae，KP) 属于肠杆菌目细菌，是医院感染常见的致病菌，可导致肺炎、脑膜炎、泌尿系统感染、肝脓肿、血流感染等^[1]。近年来，由于抗菌药物的过度使用，碳青霉烯耐药质粒在菌种间快速传播^[2]，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)检出率呈快速上升趋势。CRKP是重症监护病房(ICU)常见的感染病原菌之一，尤其是神经内科ICU患者，由于病情重、住院时间长、侵入性操作多，更容易发生CRKP感染。CRKP所致感染病死率高，且耐药程度日趋严峻，可能面临无药可用的困境^[3-4]。因此，如何控制CRKP在医院内的传播引起了广泛的关注和研究^[5-6]。2021年6月27日—7月14日某院神经内科ICU相继检出CRKP感染病例7例，医院感染管理科立即进行现场流行病学调查和环境卫生学监测，查找原因并采取相应的控制措施，最终得到有效控制。

1 对象与方法 1.1 研究对象

2021年6月27日—7月14日入住医院神经内科ICU的57例患者，排除同期入住的2例院外转入的CRKP病例和1例引流液CRKP定植或污染病例, 最终纳入的7例均为医院感染病例。

1.2 方法 1.2.1 流行病学调查

医院感染管理科启动医院感染暴发控制应急预案，通过医院感染监测系统回顾性收集相关病例资料，进行现场调查，与科室医院感染控制小组，以及主管医生、护士、保洁员采取现场访谈等方式进行流行病学调查。病例资料包括患者性别、年龄等人口学资料，以及入院时间、入院诊断、侵入性操作、用药情况、病情转归等。现场调查包括CRKP患者是否进行集中隔离，各项隔离措施实施情况，随机监测医务人员无菌操作及手卫生，随机监测保洁人员环境清洁消毒操作。

1.2.2 诊断标准

依据《医院感染诊断标准(试行)》^[7]诊断医院感染病例。根据《医院感染暴发控制指南》^[8]，疑似医院感染暴发定义为在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象。

1.2.3 环境卫生学监测

医院感染管理科于7月15日对神经内科ICU工作状态中的15名医务人员手(包括医生、护士、保洁员)，以及可疑污染的物体表面进行采样，包括床单元(床栏、床头柜、床帘、输液泵、监护仪面板、呼吸机面板、治疗车、降温毯旋钮、床周地面)、公共区域(工作站计算机鼠标、键盘，以及门把手、开关面板)及公用设备[手持电脑(PDA)]等共55个位点。用浸有生理盐水的无菌棉拭子对物体表面进行涂抹采样，然后涂布于耐碳青霉烯肠杆菌科检测用培养基(CRE显色鉴定培养基，郑州点石生物技术有限公司)，立即送至37℃温箱培养，48 h后观察菌落情况，并对可疑菌落进行菌株鉴定和药敏试验。

1.2.4 病原学鉴定及药敏试验

使用VITEK 2 Compact全自动微生物分析系统和Clin -To F-Ⅱ飞行时间质谱仪进行菌株鉴定，药敏试验采用K-B纸片扩散法，以美罗培南或亚胺培南MIC≥4 μg/L判定为耐药，质控菌株为肺炎克雷伯菌ATCC 700603，按照2020年美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准^[9]进行结果判读。

1.3 统计分析

应用SPSS 21.0进行数据分析，计数资料以例数或百分比表示，采用χ²检验或Fisher确切概率法进行比较，计量资料以M(P₂₅，P₇₅)表示，检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 医院感染暴发判定

2021年6月27日—7月14日神经内科ICU CRKP医院感染罹患率为12.28%(7/57)，2019年同期罹患率为2.27%(1/44)，2020年同期罹患率0(0/29)，各年度比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。本次可判定为一起CRKP疑似医院感染暴发事件。

2.2 流行病学调查 2.2.1 人群分布

7例患者检出CRKP的药敏结果基本一致，仅对替加环素和米诺环素中介或敏感，对其他抗菌药物均耐药。4例男性，3例女性，年龄中位数为67(54，81)岁，入住ICU时间11(7，15)d，气管插管/切开时间4(3，10)d；7例患者在检出前均使用含酶抑制剂或碳青霉烯类抗生素；2例死亡，1例转科治疗，4例自行出院。首例感染CRKP的患者在入院第21天肺部感染耐药铜绿假单胞菌，入院第194天(此次暴发期间)又发生CRKP肺部感染。其余6例患者均为CRKP肺部感染，均有气管插管或气管切开、中心静脉置管和导尿管置管。医院感染诊断均为呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)，见表 1。

2.2.2 时间分布

2021年6月27日首例患者检出CRKP之后，6月30日、7月2日、7月6日、7月9日、7月14日陆续有6例患者检出CRKP，见图 1。

2.2.3 空间分布

7例患者在病区散在分布，均未离开病床活动。医生、护士在病区间诊疗存在交叉，7例患者的保洁员均为同一人，见图 2。

2.3 环境卫生学检测

15份手标本中，1名保洁员手标本检出CRKP，检出率为6.67%；55份物体表面标本中，3份标本检出CRKP，检出率为5.45%，分别为19床床头柜、19床输液泵和1号PDA。4株CRKP药敏结果与患者检出的CRKP药敏结果基本一致，仅对替加环素和米诺环素中介或敏感，对其他抗菌药物均耐药。

2.4 控制措施及效果

2021年7月15日医院感染管理科接到报告后，立即到现场调查并集中隔离CRKP感染患者，严格落实各项隔离措施。在集中隔离房间门口张贴明显的标识，限制医生查房人数，固定责任护士，规范诊疗操作，熟练使用隔离防护用品；强化医生对医院感染病例的“早识别、早诊断、早隔离”意识；加强对抗菌药物合理使用及“三管”集束化防控措施的督导。同时，针对环境卫生学检查结果采取如下措施：(1)加强对保洁员的培训与督导，考核合格后才能上岗；(2)对整个病区采用“搬家式”大消毒，保洁公司集中5名保洁员对环境物体表面进行彻底地消毒；(3)对CRKP感染患者床单元，改用消毒湿巾进行擦拭消毒，每日3次；(4)加强对公用设备清洁消毒，责任护士落实“一用一消”；(5)加强手卫生宣教及督导力度，每日上下午随机调取视频观察手卫生指征是否落实，并在科室内部公布。采取以上措施后，随后一个月无新发CRKP感染病例，2021年6月27日—7月14日CRKP感染罹患率与7月15日—8月15日CRKP感染罹患率相比，差异有统计学意义(12.28% VS 0，P=0.001)。

3 讨论

CRKP耐药主要机制^[6]包括以下四点：(1)碳青霉烯酶的产生(KPC、NDM、OXA等)；(2)高产AmpC酶伴外膜孔蛋白丢失；(3)靶位点的改变；(4)主动泵出系统的过量表达。自2001年美国疾病控制与预防中心(CDC)首次报导产KPC-1的KP以来，CRKP很快波及全球，危及医院内的重症患者。近十年，KP对碳青霉烯类抗生素的耐药率呈逐年上升趋势，2021年中国细菌耐药监测网发布肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率为20.8%，美罗培南耐药率为21.9%^[10]。CRKP出现给临床抗感染治疗带来了极大的挑战，多黏菌素普遍被认为是治疗CRKP感染的最后一道防线。然而，随着多黏菌素的应用，耐药问题也随之出现^[11]。尤其是mcr基因的发现^[12-13]，表明不仅可以通过染色体突变导致多黏菌素耐药，也可以通过质粒进行水平传播，使CRKP可能由多重耐药菌转变为泛耐药菌。因此，控制CRKP在医院内传播迫在眉睫。

神经内科ICU在18 d内7例患者检出CRKP，药敏表型基本一致可以初步判断疑似医院感染暴发。通过与前两年同期比较，感染罹患率明显增高，可以判定为疑似医院感染暴发。2例判定为院外带入CRKP感染患者，分别于6月26日、7月3日入院，6月27日、7月5日检出CRKP；1例判定为定植或污染CRKP患者于5月25日入院，7月9日检出CRKP。本次疑似医院感染暴发首例患者于6月27日检出CRKP，与院外带入患者CRKP药敏结果基本一致，推测6月26日入院患者可能为传染源。同时，本次调查观察到7例CRKP感染患者住院时间超过一周，平均年龄为67岁，均有气管插管/气管切开、中心静脉置管和导尿管置管，标本送检前均使用过含酶抑制剂或碳青霉烯类抗生素，与国内外CRKP感染的危险因素研究结果^[14-15]相符。临床应减少含酶抑制剂和碳青霉烯类抗生素的使用，减少侵入性操作，尽量缩短住院时间和机械通气时间。

现场调查发现，CRKP感染患者虽然执行了床旁隔离，但未按照《医院隔离技术规范》^[16]执行集中隔离。医护人员存在感染与非感染患者诊疗交叉行为，保洁员没有严格分区使用地巾，存在感染与非感染患者共用拖布头的情况。感染管理科督导实施严格集中隔离，固定责任护士，严格限制医生查房人数，各项无菌操作等，CRKP的流行得到有效遏制。控制传染源、严格隔离多重耐药菌检出患者^[17]一直是控制多重耐药菌传播的核心措施，人手不足和缺乏足够的隔离室是隔离措施实施最常见的障碍。本次暴发采取分区隔离的管理策略，取得较好的效果，与王娟等^[18]研究结果一致。

医院诊疗环境包括以下三个基本要素：患者诊疗单元，使用的医疗器械，患者、工作人员及陪护的管理。每一个基本要素均可能增加病原菌传播的风险。医院是潜在储菌场所^[19]。本次环境卫生学调查在保洁员手上、患者床头柜、输液泵及1号PDA检出CRKP，药敏与患者检出的CRKP药敏结果基本一致。通过严格的清洁消毒措施可以阻断医院环境对CRKP的传播，包括：严格执行手卫生措施；对物体表面进行彻底的“搬家式”大消毒，使用消毒湿巾对CRKP定植/感染患者的床单元进行消毒，“一用一弃”，地巾分区使用；加强公用设备的清洁消毒，使用后的PDA、腿部按摩气压泵“一用一消”，医生护士站计算机鼠标、键盘等设备一天进行3次擦拭消毒。本次调查发现环境清洁与消毒是工作中较薄弱的环节，保洁员文化程度较低，年龄偏大，对隔离知识掌握不足^[20]，保洁公司应当细化标准操作流程，改进培训方式，加强对日常工作的督导检查；病区护士长对保洁员实际操作应加强指导与考核。同时，研究^[21]表明，ICU工作人员的手也可能被CRKP污染，介导其传播，应加强保洁员及医务人员的手卫生考核。

综上所述，早期识别医院感染病例，及时查找原因，采取针对性干预措施，能够有效地控制医院感染暴发。严格隔离患者，落实各项隔离措施和规范无菌操作，限制隔离区人员流动，做好手卫生，以及环境物体表面、公用设备设施消毒处理，是预防多重耐药菌感染暴发的关键。本次调查也存在不足的地方，未能对患者及周边环境采样标本进行同源性分析，不能明确此次暴发的最初传染源，仅能对传播途径进行初步推测。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。