完全植入式输液港(totally implantable venous access port, TIVAP)作为抗肿瘤药物、肠外营养等的长期输液装置应用于临床已有20余年^[1]。TIVAP与传统输液装置相比，可提高静脉通路的安全性，具有可长期保留、无体外裸露、较传统输液装置更易于护理等优点。随着TIVAP的普及和植入人数的增加，因植入手术引起的感染性并发症也相应增加^[2]。接受TIVAP植入的人群主要是高龄、肿瘤、衰弱的患者，更容易发生术后感染^[3]。既往针对肿瘤患者的研究^[4]显示，高龄、糖尿病、手术时间过长可能增加TIVAP术后感染的风险。一旦发生感染，患者将面临被迫移除TIVAP，全身感染，甚至危及生命等情况^[5]。因此，分析TIVAP术后感染的危险因素，构建临床预测模型，制定相应处置流程十分必要。

1 对象与方法 1.1 研究对象

纳入2017年1月—2023年3月在北京某医院植入TIVAP的患者共650例。纳入标准：年龄＞18周岁，于该院介入科导管室行TIVAP手术患者。排除标准：(1)术前30 d内发生菌血症或手术部位局部感染的患者；(2)发生气胸、导管位置异常、堵塞、港体翻转、外露等并发症，以及资料不完整的患者。其中，2017年1月—2022年1月480例作为建模集，2022年2月—2023年3月170例作为验证集。根据是否发生术后感染，建模集分为感染组17例，非感染组463例；验证集分为感染组5例，非感染组165例。术后感染诊断标准参照《上臂完全植入式静脉给药装置临床应用专家共识(2022版)》^[6]进行诊断。

1.2 观察指标及事件

通过电子化病历系统采集所有患者性别、年龄、身体质量指数(BMI)、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、冠心病史、肿瘤病史、慢性肾功能不全等临床资料。记录患者术前血常规、C反应蛋白、凝血功能等检验指标。记录患者术后1周内是否发生手术相关感染性并发症，包括切口感染、囊袋感染、血流感染等。

1.3 统计学方法

以x±s表示正态分布的计量资料，采用独立样本t检验进行分析。以中位数[M(P₂₅，P₇₅)]表示非正态分布的计量资料，采用非参数检验分析。以绝对值和构成比描述计数资料，采用χ²检验或Fisher确切概率法分析。采用二分类logistic回归分析(向后逐步法)筛选独立危险因素，Nomogram列线图法构建预测模型，受试者工作特征(ROC)曲线验证回归模型特异度及灵敏度，校准曲线及决策曲线进行准确度和临床获益分析。所有数据均应用SPSS 25.0和R 4.1.2软件进行分析。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 患者一般情况统计

建模集中男性共246例，所有患者平均年龄为(53.4±0.4)岁。建模集中两组患者的一般情况，包括性别、BMI、既往病史等方面比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。白细胞、C反应蛋白、血红蛋白、血小板、国际标准化比值(international normalized ratio, INR)等血液化验指标两组比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。感染组患者年龄、囊袋血肿和手术时间均高于非感染组(均P＜0.05)。见表 1。

建模集感染组17例患者中6例为切口感染，10例为囊袋感染，仅1例为血流感染。细菌培养分离出表皮葡萄球菌6株，金黄色葡萄球菌5株，屎肠球菌1株，鲍曼不动杆菌2株，大肠埃希菌2株，肺炎克雷伯菌1株。15例感染发生于术后≤48 h，2例感染发生于术后＞72 h，分别为术后第4天和第6天。验证集感染组5例患者中2例为切口感染，3例为囊袋感染。细菌培养分离出表皮葡萄球菌2株，鲍曼不动杆菌2株，大肠埃希菌1株。5例感染均发生于术后≤48 h。见表 2。

将以上研究因素纳入二分类logistic回归分析，并根据模型拟合的最优状态，将年龄表示为是否≥65岁，手术时间表示为是否≥2 h的二分类数据。采用向后逐步法筛选出囊袋血肿[OR=20.200, 95%CI：6.750~60.455, P＜0.001]、年龄≥65岁[OR=3.093, 95%CI：1.048~9.128, P=0.041]、手术时间≥2 h [OR=3.286, 95%CI：1.008~10.716, P=0.049]是TIVAP术后感染的独立危险因素。见表 3。

ROC曲线显示曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.833，灵敏度为70.6%，特异度为88.1%。见图 1。

以此模型建立列线图，总分值200分, 术后感染发生率为1%~70%。有囊袋血肿赋值100分, 无赋值0分；手术时间≥2 h赋值40分，否赋值0分；年龄≥65岁赋值38分，＜65岁赋值0分。见图 2。

校准曲线分析显示，预测模型与实际发生风险一致性较好，具有良好的校准能力，见图 3。决策曲线显示，此模型在风险阈概率1%~60%具有临床获益，见图 4。

验证集中模型的灵敏度为80.0%，特异度为80.0%，AUC为0.799，见图 5，模型在验证集中的校准曲线较好，见图 6。

3 讨论

近年来，TIVAP的应用在我国逐渐普及，植入数量逐年增加，相关感染例数也明显升高。TIVAP植入围手术期感染发生率为2.0%~9.6%，植入装置感染发生率为3.4%~7.4%，其中，90%的植入物感染为囊袋感染^[7-11]。植入装置感染可导致肾衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭等严重合并症发生率上升，住院期间的死亡风险增加2倍，因此，一旦发生术后感染需马上移除植入装置^[12]。我国植入TIVAP的人群多为肿瘤化学治疗、长期肠外营养等特殊人群，此类人群往往伴有基础疾病较多、免疫功能异常、营养状态差等临床特点，因此，早期识别感染危险因素，规范术后感染的处置流程具有重要临床意义。

本研究中，经腋静脉植入TIVAP患者术后感染发生率为3.5%，与既往报道^[9]相似。二分类logistic回归分析显示，年龄≥65岁、手术时间≥2 h，以及囊袋血肿是术后感染的独立危险因素。高龄是许多手术并发症的独立危险因素^[13]。老年人身体机能、免疫力等随年龄增长而下降，身体处于衰弱状态，一旦合并肿瘤、营养不良，加上多种基础疾病，更易造成伤口延迟愈合，增加感染率。另一个术后感染的独立危险因素为手术时间≥2 h。TIVAP植入手术时间延长的最常见原因是穿刺困难和术中出血。反复穿刺和止血困难增加了术后血肿、囊袋积血的发生率，更容易形成感染灶^[14]。因此，术后应密切关注手术时间延长的患者是否有相关并发症出现。囊袋血肿是术后感染最重要的独立危险因素。血肿为病原菌提供了良好的生长环境，一旦发生囊袋血肿合并感染，彻底清创是唯一控制感染的方法^{[5, 15]}。形成血肿的常见原因有穿刺困难、凝血功能异常、术中止血不彻底、脂肪液化等。术者经验对预防囊袋血肿尤为重要。对穿刺困难患者应及时采用超声或数字减影血管造影(DSA)引导，或配合上肢静脉造影进行定位。对口服抗凝药物的患者，应尽量避免损伤肌肉膜层。囊袋做好后应仔细观察创面出血情况，渗血不止部位以高频电刀充分止血，损伤小动脉以普通尼龙线荷包缝合结扎止血，缝合伤口前对多余的脂肪组织进行适当清理。若术中出血较多，止血不理想，切口处可采用间断缝合、留置引流条等方式减少血肿发生。由于口服抗凝药物和血小板降低，TIVAP植入的肿瘤患者常伴随凝血功能异常，应提高警惕。囊袋波动感是血肿最直接的表现，也是术后观察巡视的重点。此外，还应注意观察切口渗液、囊袋周围及腋下淤血等间接表现。早期发现、识别血肿并及时处理，能够减少囊袋感染的发生。

综上所述，高龄、手术时间≥2 h，以及囊袋血肿是腋静脉TIVAP术后感染的独立危险因素。据此建立的风险预测模型能较好地预测术后感染的发生。临床工作中，术后采用列线图对患者进行风险评估，正确认识开放和保守治疗策略的指征，及时处理相关并发症，有助于改善患者预后。

本研究仍存在一些局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，且仅对7 d内发生的感染事件进行观察，随访时间较短，结果尚待更大规模、随访时间更长的前瞻性临床试验证实；其次，未对不同年资和级别的医生进行分组比较；最后，未对术前及术后抗菌药物及抗凝、抗血小板等药物进行限制，不同医生的用药习惯可能导致临床结果差异。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。