鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii, AB)是一种触酶阳性、动力阴性、需氧及非发酵的革兰阴性杆菌。AB通常表现为对多种抗菌药物耐药，并合并多种耐药机制，是一种常见的医院感染致病菌，可致医院获得性肺炎、皮肤/软组织感染、感染性心内膜炎、泌尿道感染、脓毒血症和继发性脑膜炎^[1-2]。SENTRY抗菌药物血流感染病原菌长达20年的监测^[3]结果显示，近几年，由AB引起的医院感染呈明显上升趋势，在非发酵革兰阴性杆菌血流感染中排在第2位。全国细菌耐药监测网(CARSS)公布的2021年度血流感染数据显示，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)检出率高达63.0%，除了对多黏菌素B(耐药率5.5%)和替加环素(耐药率4.5%)较敏感，对其余检测抗菌药物的耐药率已超过50%。一项综合分析^[4]表明，CRAB感染导致的病死率高达52.7%，是碳青霉烯类敏感鲍曼不动杆菌(CSAB) 感染导致的病死率两倍以上。国内一项研究报告^[5]显示，AB引起的血流感染病死率高达61.0%。CRAB血流感染与感染性休克、不恰当的初始抗感染治疗、入住重症监护病房(ICU)、既往碳青霉烯类抗生素暴露及机械通气等有关^[6-8]。老年患者合并多种基础疾病、使用广谱抗菌药物治疗、自身免疫功能下降及侵入性操作等均会增加AB感染的风险^[9]。目前，关于老年患者AB血流感染危险因素的相关研究较少，因此，本研究回顾性分析老年患者AB血流感染的临床特征、死亡相关危险因素及转归，为进一步加强医院感染管理防控及临床诊疗提供科学的参考依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

选取2013年1月—2022年12月在广西玉林市某医院诊治，且血培养检出AB的老年住院患者(年龄≥60岁)为研究对象。通过医院电子病例系统收集患者的临床资料，包括患者的基本信息、基础疾病、预防性抗菌药物使用、侵入性操作、菌血症来源及临床转归。通过LIS系统查询AB药物敏感性(药敏)试验结果区分CRAB和CSAB。纳入标准：年龄≥60岁且首次血培养分离出AB的住院病例。剔除复合菌引起的血流感染病例，临床考虑取材污染的病例，以及临床病例资料缺失的病例。药敏试验结果的判定标准参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)M100-S32文件标准执行。血培养报阳后24 h内通过适当途径给予抗菌药物，且分离菌株对该抗菌药物具有体外敏感性，并根据当前指南判断给药剂量充足，则判断为恰当的抗菌药物治疗。

1.2 仪器与试剂

全自动细菌鉴定与药敏检测仪(VITEK 2 Compact)及配套的鉴定卡与药敏卡(仪器和试剂均购自法国生物梅里埃有限公司)，琼脂平板购自迪景微生物科技有限公司，亚胺培南和美罗培南体外药敏纸片购自温州康泰生物科技有限公司。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922和铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.3 统计分析

应用IBM SPSS Statistics 20.0软件进行数据处理。分类变量用例数和百分率作为描述指标。单变量分析采用卡方检验或Fisher确切概率法，选取P＜0.05的变量进行二元logistic回归模型和Cox比例风险模型多变量分析，进一步确定感染的独立危险因素，P≤0.05表示差异具有统计学意义。采用Kaplan-Meier曲线进行生存分析。

2 结果 2.1 一般情况

2013年1月—2022年12月共计150例AB血流感染老年住院患者符合纳入标准，其中，CRAB血流感染16例(10.7%)，CSAB血流感染134例(89.3%)；患者中位年龄为72.0岁，其中男性约为女性的2倍(102例VS 48例)；基础疾病以高血压(53.3%)、器官功能障碍(38.7%)、实体器官肿瘤(22.7%)和冠心病(22.7%)最为常见；主要分布在神经内科(29例，19.3%)、ICU(23例，15.3%) 和老年病科(13例，8.7%)；ICU患者分离的CRAB是其他病房的2.2倍(11例VS 5例)；老年患者发生AB血流感染前住院的中位日数为19.0 d，入住ICU的中位日数为9.0 d；31.3%(47例)的患者3个月内有住院经历；43.8%的患者发生CRAB血流感染前有碳青霉烯类药物暴露史。菌血症可能来源：肺部占7.3%，泌尿道和伤口均占4.7%，静脉导管相关占1.3%。28天病死率为15.3%(23/150，95%CI: 9.6%~21.1%)，其中CRAB血流感染死亡9例，CSAB血流感染死亡14例，CRAB血流感染病死率高于CSAB (56.3% VS 10.5%；95%CI: 3.552~34.193，P＜0.001)。

2.2 AB血流感染危险因素分析

共收集41个变量进行统计分析，与CRAB血流感染相关的因素共有13个，包括男性、感染性休克、深静脉置管、留置导尿管、气管插管、机械通气、合并其他部位感染、血流感染前经验性使用抗菌药物、联合治疗、入住ICU、肺部感染为菌血症可疑来源、血液分离AB后48 h内更换敏感抗菌药物、输血。见表 1。将单因素分析P＜0.05的变量进行多因素分析，变量赋值表见表 2。

多因素分析结果显示，深静脉置管(OR: 15.598，95%CI: 1.831~132.910)和合并其他部位感染(OR: 15.449，95%CI: 1.497~159.489)是老年患者CRAB血流感染的独立危险因素。见表 3。

2.3 28天短期死亡危险因素分析

共收集30个变量进行单因素分析，与老年患者AB血流感染短期(28天)死亡的相关因素有18个，包括碳青霉烯类耐药、器官功能障碍、感染性休克、过去三个月内住院史、深静脉置管、穿刺引流、留置导尿管、血液透析、机械通气、合并其他部位感染、使用喹诺酮类、使用碳青霉烯类、使用β-内酰胺类复合药物、抗菌药物治疗、入住ICU、肺部感染为菌血症可疑来源、输血和输白蛋白，见表 4。将单因素分析P＜0.05的变量进行多因素分析，结果显示血液透析(OR: 11.856，95%CI: 2.924~48.076)、入住ICU(OR: 9.387，95%CI: 1.941~45.385)和肺部感染为菌血症可疑来源(OR: 7.019，95%CI: 1.345~36.635)是老年患者AB血流感染短期死亡(28天)的独立危险因素。见表 5。

2.4 AB血流感染的生存分析

老年患者AB血流感染Kaplan-Meier曲线生存分析结果显示，入住ICU病死率高达56.5%(95%CI: 36.3%~76.8%)，中位生存日数为6 d(95%CI: 2.2~9.8)；肺部感染为菌血症可疑来源总病死率为26.1%(95%CI: 8.1%~44.0%)，中位生存日数为6 d(95%CI: 2.9~9.1)；血液透析总病死率为17.4%(95%CI: 1.9%~32.9%)，中位生存日数为2 d(95%CI: 1.1~2.9)。见图 1。

3 讨论

本研究结果显示，老年患者AB血流感染病死率为15.3%，CRAB血流感染病死率高达56.3%，合并其他部位感染和深静脉置管与CRAB血流感染相关。血液透析、入住ICU和肺部感染为菌血症可疑来源是影响老年患者AB血流感染预后的危险因素。多重耐药鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率较高，可供临床治疗CRAB血流感染的药物不多，往往预后不良。本研究通过对老年患者AB血流感染的临床特点、危险因素及转归进行分析，为进一步预防老年患者多重耐药菌感染提供理论依据。

本研究共纳入150例患者的资料进行分析。患者主要来源于神经内科和ICU，与国内相关研究^[10]报道相似，可能与这两个科室老年患者多数住院时间长及合并感染有关。老年患者AB血流感染年龄中位数为72.0岁，性别构成比中男性患者约为女性的两倍(68.0% VS 32.0%)，与国内学者^{[8, 11]}的研究结果相似。几乎所有患者均合并一种以上的基础疾病，包括高血压、器官功能障碍、实体器官肿瘤和冠心病，与以往的报道^{[6, 12]}一致。

本研究结果显示，深静脉置管和合并其他部位感染是老年患者CRAB血流感染的独立危险因素，与相关文献^{[8, 13]}结论不符。深静脉置管治疗有利于体液快速循环以预防多器官功能衰竭，对降低休克的发生率有一定的意义。但深静脉导管置管时间过长会导致微生物附着，导管接头更容易发生微生物定植^[14]，进而发生导管相关血流感染。因此，临床工作中需高度重视环境清洁及医护人员手卫生，并严格执行感染管理控制的规章制度，以降低导管相关血流感染发病率。

AB携带的耐药基因呈多样化且存在地域差异，给临床诊疗带来极大挑战^[15]。近年来，血流感染发病率呈上升趋势，尤其是老年患者，研究^[16]表明超过一半的血流感染发生在≥65岁的患者中，且其中70%的死亡者发生在该年龄组。老年患者血流感染的常见病原体中，AB排名居前五^[10]。本研究中，老年患者AB血流感染28天病死率为15.3%(23/150)，低于国内学者^[17]的研究结果(39.1%，45/115)。值得注意的是，ICU 23例发生AB血流感染的老年患者中，CRAB引起者占47.8%(11例)；23例患者中13例死亡，病死率达56.5%。既往研究^{[13, 18-19]}表明，入住ICU是发生CRAB血流感染的危险因素。本研究中，入住ICU发生AB血流感染28天短期病死率远高于全因病死率(56.5% VS 15.3%)。值得关注的是，16例CRAB血流感染中，ICU占11例，明显高于其他病房(68.8% VS 31.2%)。本研究中，ICU患者多数病情危重、长期卧床及合并多种严重基础疾病，且合并多个部位的感染，常见的感染部位有肺部、泌尿系统、创面、伤口等。肺部感染为菌血症可疑来源是患者短期死亡的独立危险因素^{[6, 20-21]}。国内学者^[22]研究显示，从ICU的环境和设备均不同程度检出与患者感染相关的多重耐药AB。因此，医院内需定期消毒，医疗环境卫生应持续监测。

本研究存在一定的局限性。作为单中心的回顾性研究，符合入组条件的老年患者仅150例，可能存在患者选择偏倚。同时，受本地耐药菌流行特征的影响，分析结果可能会出现一定的地域性差异。因此，如条件允许，应进一步进行大规模、多中心的联合研究。

综上所述，深静脉置管和合并其他部位感染会增加老年患者发生CRAB血流感染的风险，CRAB血流感染患者病死率较高。因此，规范抗菌药物合理使用，加强医疗环境清洁消毒，以及提高医务人员手卫生依从率至关重要。同时，临床诊疗过程中可参考本地区的病原菌监测结果，针对老年患者制定个体化的诊疗方案，以期降低老年患者AB血流感染病死率。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。