流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae, Hi)是条件致病菌，常在健康人群的上呼吸道定植，但在机体免疫力下降时，可引起中耳炎、结膜炎、鼻窦炎、慢性阻塞性肺疾病、骨髓炎、化脓性关节炎等。Hi也是成人和儿童社区获得性肺炎(CAP)常见致病菌之一^[1-3]，但由其导致的化脓性关节炎合并脓毒血症在国内尚无报道。某院收治Hi b型(Hib)致化脓性关节炎合并脓毒血症患者1例，现将其诊治经过报告如下。

1 病历资料 1.1 病史

患者，女性，56岁，因左膝关节疼痛3 d，活动后加重，卧床休息无明显好转，于2018年11月12日夜间收住某院脊柱外科。入院前半小时出现高热、呕吐，精神、食欲、睡眠差。查体：体温39.5℃，脉博90次/分，呼吸21次/分，血压152/75 mmHg；左膝关节压痛，活动严重受限，浮髌试验阳性。

1.2 实验室检查

入院急查血常规、肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)及降钙素原(PCT)。结果显示，血常规：白细胞计数8.55×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.0%，红细胞4.03×10¹²/L，血红蛋白120 g/L，血小板77×10⁹/L；PCT 73.17 ng/mL；血沉90 mm/h；CRP 210.53 mg/L；肝肾功能及电解质多项指标异常。

1.3 特殊检查

胸部CT示：两肺感染，双侧胸腔少量积液。磁共振(MRI)影像报告：左膝关节大量积液并滑膜增厚，左肩、右腕关节积液、关节囊肿胀，考虑关节炎。遂于报告当日下午行左膝关节置管冲洗术，穿刺出30 mL脓性液体。取脓性液体送培养。

1.4 细菌培养、分离与鉴定结果

标本处理过程按照全国临床检验操作规程(第3版)进行。将送检的脓性关节液接种于血、中国蓝及巧克力平板，置于35℃ CO₂培养箱内培养18~24 h后，仅巧克力平板上生长半透明、似露滴状的黏液型菌落。该菌株与金黄色葡萄球菌形成卫星现象，X+V因子纸片周围生长，吲哚试验阳性。经梅里埃VITEK 2 Compact的NH卡鉴定为Hi，鉴定值93%。布鲁克microflex LT MALDI-TOF质谱仪也鉴定为Hi，得分值1.829。送本省疾病预防控制中心进行血清凝集分型为b型。此外，患者入院时送检的血培养也于12 h后报阳，经转种培养后生长出相同的黏液型Hi。

1.5 药敏试验结果

使用广州迪景公司生产的HTM平板进行Hi药敏试验，按照美国临床实验室标准化协会(CLSI)制定的抗菌药物敏感性试验执行标准判断药敏^[4]。结果显示，氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢噻肟、氨曲南、左氧氟沙星、氯霉素、美罗培南、复方磺胺甲唑均敏感，β-内酰胺酶检测阴性。

1.6 治疗与转归

入院采血完善相关检查后，立即给予头孢哌酮钠/舒巴坦钠，3.0 g，静脉滴注，q8h。同时行左膝关节穿刺检查，将穿出的脓性液体送细菌培养，考虑为关节化脓性感染，即刻在局麻下行左膝关节置管冲洗术进行引流，术后继续头孢哌酮钠/舒巴坦钠抗感染治疗。使用2 d后，联合盐酸左氧氟沙星，0.3 g，静脉滴注，qd，继续抗感染治疗5 d。期间微生物培养结果显示为Hi，对多种抗菌药物均敏感，考虑患者体温下降，血沉、CRP及PCT等炎性指标也逐步下降，未调整抗菌药物的使用。经抗感染治疗一周，患者各项指标趋于正常，微生物送检未培养出细菌，但患者偶有低热，腰部关节仍有疼痛，给予转院治疗。经追踪访问，外院治疗一周后痊愈出院。该患者于2019年1月7日住院复查血常规、血沉、CRP、PCT、血培养等多项检验，结果均为正常，截至目前暂无复发。

2 讨论

Hi是一类革兰阴性的短小杆菌，根据其自身有无荚膜可分为荚膜型和无荚膜型菌株。有荚膜的菌株可分为a~f六个血清型，以b型(Hib)最常见^[5-6]。过去二十年因全球范围大规模的疫苗接种，Hib感染的发病率大幅下降^[7]。而未分型的流感嗜血杆菌(non-typeable Haemophilus influenzae, NTHi)逐步取代Hib在成人和儿童下呼吸道感染中的地位^[8-9], 该型使用传统的血清凝集法不能分型，只能通过分子技术进行检测。文献^[10-11]报道两种分型方法之间不符合率可达18%。此次检出的Hib是散发病例，明确分型可为流行病学调查提供依据。

Hib具有荚膜多糖，易形成黏液型菌落，药敏试验结果显示，对检测抗菌药物全部敏感。但其毒力及侵袭力强，可引起肺炎、脑膜炎、菌血症等侵袭性疾病，而造成这些严重感染的主要毒力因子是荚膜多糖。无荚膜的未分型菌株(NTHi)也能引起感染，但其一般发生于与上呼吸道相邻的部位，不随血流播散至其他部位^[12]。本例患者是由荚膜型Hib引起的化脓性关节炎合并脓毒血症，临床少见报道。由于Hi通常定植于鼻咽部，因此，本例患者很可能是由上呼吸道感染Hib后入血而继发的化脓性关节炎。化脓性关节炎是一种严重的关节间隙感染，多由血源传播引起，可发生在任何关节，最常见于膝关节和髋关节^[13-14]。目前临床上化脓性关节炎大多表现不典型，容易被严重的全身症状掩盖关节表现，导致漏诊和误诊。患病关节穿刺抽液及关节液检查是早期诊断的重要依据^[15]。本病治疗的关键是一方面临床采取膝关节置管冲洗术进行引流治疗，控制原发感染源，有利于炎症的消除；另一方面早期选用合适的抗菌药物进行抗感染，使治疗有效。

药敏结果显示，本次分离的Hi不产β-内酰胺酶，对常用抗菌药物均敏感。文献^[16]报道Hi除了具有产β-内酰胺酶的TEM型基因的耐药机制外，还有一种少见的不产β-内酰胺酶而对氨苄西林耐药的情况，可能与青霉素结合蛋白(PBP)基因突变及外膜蛋白的改变有关。Hi是一类苛养菌，其药敏试验需要专用的HTM平板，而多数基层医院仅检测与报告产β-内酰胺酶的情况，未出具完整的药敏报告。鉴于少见耐药机制的出现，建议有条件的基层医院可进行Hi的常规药敏试验，以期为临床提供更准确的治疗依据。