血液透析是终末期肾疾病重要的治疗手段^[1]。长期频繁穿刺和输血等因素导致透析患者暴露在医疗血液环境，患者免疫力低下，以及某些医疗机构医护人员透析操作不当等原因，血液透析患者感染丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)事件频发，血液透析成为患者医院感染HCV的重要途径^[2-4]。HCV传播风险定量评估对于血液透析门诊HCV感染防控和提高血液透析治疗质量具有重要的临床和公共卫生学意义。秩和比法是利用秩和比(rank sum ratio，RSR)对不同计量单位的多个指标进行综合评价，对资料无特殊要求，评价直观有效，使用灵活、便捷。RSR是非参数统计量，可以代表多指标综合水平，量化综合效应^[5-6]。RSR在引入各个指标的权重系数后能反映考核指标在评价中的作用，得到加权秩和比(weighted rank-sum ratio，WRSR)，在一定程度上可以消除主观偏见，使秩和比法评价更具客观和实际意义^[7]。本文旨在应用WRSR法对兰州市医院血液透析门诊进行HCV传播风险定量评估，为医疗管理部门制定HCV防控措施和策略提供依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

对兰州市开展血液透析项目的17所医院血液透析门诊血液透析情况进行问卷调查，调查时间为2017年10—11月，其中五年血液透析患者HCV感染率截取时间为2012年1月—2016年12月。

1.2 研究方法 1.2.1 风险评估指标

本研究邀请兰州市疾病预防控制中心传染病性病防控专家、医院感染控制和医院血液透析诊疗方面专家共6名，采用专家头脑风暴法筛选出兰州市血液透析中心透析治疗开展过程中HCV感染传播的相关指标，然后对指标进行打分，每项指标1分，共6分，将超过3分的指标确定为血液透析门诊HCV传播风险评价指标。对指标进行归类后，最终确定为五个一级风险评价指标，17个二级风险评估指标(见表 1)。各项指标均为可量化指标，除外血透门诊HCV感染情况，其他四个一级风险评价指标均按10分制评分。其中血透门诊HCV感染情况为低优指标，其余为高优指标。

1.2.2 评价方法

采用秩和比法对兰州市血液透析门诊HCV传播风险进行评估。为科学体现各指标对评估体系的贡献，特采用WRSR法进行风险评估。

1.2.3 使用变异系数法确定评估指标权重

(1) 计算各项指标的变异系数，公式为：CV_j=S_j/X_j(j=1, 2，…，5)式中：CV_j是第j个评估指标的变异系数，S_j是第j个评估指标的标准差，X_j是第j个评估指标的平均数。(2)计算各个指标的权重W_j，公式为：$ {W_{\rm{j}}} = \frac{{C{V_{\rm{j}}}}}{{\sum\limits_{{\rm{j}} = 1}^5 C {V_{\rm{j}}}}}(j = 1, 2, \cdots , 5)$。式中：W_j是第j个评估指标的权重，CV_j是第j个评估指标的变异系数。

1.2.4 WRSR法

(1) 编秩：高优指标从小到大编秩，低优指标从大到小编秩，相同数值的指标编平均秩。(2)计算WRSR值：公式为：WRSR_i=$ \frac{1}{n}\sum\limits_{{\rm{j}} = 1}^5 {{W_{\rm{j}}}} {R_{{\rm{ij}}}}$(i=1, 2, …, 17;j=1, 2, …, 5；n=17)。式中W_j：第j个评估指标的权重，R_ij:第i个血液透析门诊第j个评估指标的RSR。(3)确定各个血液透析机构WRSR的秩次、频数f，求出累积频率P_X，并通过P_X求出相应的概率单位Y值。(4)计算回归方程：以Y为自变量，WRSR为应变量，通过线性回归模型计算回归方程，方程为：WȒSR=a+b×Y。(5)分档排序：根据概率单位Y和回归方程计算出WȒSR值，利用WȒSR值和最佳分档原则进行分档。

1.3 统计分析

应用Excel 2010进行数据整理，软件SPSS 17.0进行数据分析，并计算WRSR值和直线回归方程。

2 结果 2.1 兰州市血液透析门诊HCV传播风险评估指标权重分配

利用变异系数法对五个一级评估指标计算权重系数，其中血透门诊HCV感染情况(A1)权重最高为50.4%，其次为血液透析过程中丙肝检测情况(A4)和血透设备消毒情况(A5)权重分别为19.2%和16.6%，血透设备与人员管理情况(A2)权重最低为6.1%。见表 2。

2.2 WRSR值以及回归方程计算

根据17所医院五个一级指标秩次以及权重计算WRSR值(表 2)，其中Y1医院WRSR值最低，Y17医院WRSR值最高。将WRSR值从小到大排秩，计算累计频率并将累计频率换算成概率单位值Y。以概率单位值Y为自变量，以WRSR值为应变量做回归分析。结果显示二者线性拟合较好(r=0.981，调整后R²=0.960)，线性回归方程为：WȒSR=0.164×Y-0.311，二者线性关系回归模型差异有统计学意义(F=381.230，P=0.000)。

2.3 兰州市血液透析门诊HCV感染风险分级

按照最佳分级原则，根据WȒSR值将兰州市血液透析医疗门诊丙型肝炎感染风险分为三级，分别为高风险(WȒSR值< 0.299)、中等风险(WȒSR值：0.299~0.719)和低风险(WȒSR值：>0.719)。见表 3。分级结果显示Y16和Y17两所医院血液透析门诊HCV传播风险为低风险，Y1医院血液透析门诊HCV传播风险为高风险，其他14所医院血液透析门诊HCV传播风险为中等风险(表 4)。对17所医院血液透析门诊三级HCV感染风险做方差一致性检验，检验结果表明方差齐(P=0.061)。对三级WRSR均值做方差分析，结果表明三级均值差异有统计学意义(F=6.421, P=0.011)。血液透析门诊所在医院等级(χ²=5.698，P=0.619)、是否接收丙肝患者(χ²=2.787，P=0.329)在HCV传播风险等级上差异无统计学意义。

WRSR估计值排名靠前的四所医院具有秩次较低的指标，HCV感染防控工作存在较多薄弱环节。处于高度风险的Y1医院血液透析门诊存在较多秩次低的指标，如近五年血液透析门诊患者HCV感染率指标秩次排在第3，血透隔离操作情况和血透设备消毒情况评分秩次分别排在第2和第4。Y10医院在HCV感染情况秩次为第4，在医护人员和透析设备管理秩次为3.5，虽然隔离和消毒指标秩次较高，但最终WRSR排名第2，风险等级为中等风险。Y6医院血液透析中心HCV感染情况秩次排名第2，虽然在医护人员和设备管理情况以及隔离操作情况排名较好，但是设备消毒秩次排名较低，最终评定HCV传播风险为中等风险，WRSR排名第4。Y15医院虽然在医护人员和透析设备管理、隔离与消毒指标排名均较好，但五年HCV感染情况秩次最低，HCV传播风险评估结果为中等风险，WRSR排名第3。

3 讨论

透析门诊HCV感染率体现了透析患者中HCV感染患者占比，医院透析门诊HCV感染率越高，透析患者接触HCV感染患者导致交叉感染的风险越高。本研究17所医院血液透析中心5年HCV感染率为0~19.00%。利用变异系数法对评估指标进行权重计算，其中血透门诊HCV感染情况(A1)权重最大。因此，本研究将透析门诊HCV感染情况A1指标作为对HCV传播风险评估结果贡献最大的指标。

利用WRSR进行综合评价，WRSR承载信息能力强大，综合评价能力强，可显示指标中的微小变化^[8]。WRSR值反映评价结果的优劣，WRSR值越大，在本次风险评估中HCV传播风险越低。评估结果显示17所医院中有一所医院血液透析门诊HCV传播风险较高，其他医院血液透析门诊HCV传播风险均处于中等和较低水平，表明兰州市开展血液透析项目的医疗机构间HCV传播防控工作质量存在差异。血液透析门诊的医院等级与透析中心HCV传播风险的相关性分析结果显示，二者不相关(P=0.619)，提示HCV传播防控工作水平与医院等级无关。

目前，医疗机构对HCV的检测方法主要为HCV抗体检测以及HCV-RNA检测，二者均有一定的局限性^[9]。HCV-RNA检测阳性是HCV感染和复制的直接标志，是HCV感染的金标准，可将HCV检出时间提早到感染后的1~2周。但是HCV-RNA检测对设备要求高，检测周期长，费用高，不适合所有的医疗机构^[10]。HCV抗体阳性是HCV感染的标志，抗-HCV检测是目前医院普遍采用的HCV检测方法，确定患者抗-HCV阳性后，再进行HCV-RNA检测以确诊是否患有丙型肝炎。但患者感染HCV后，需6~12周才能在体内产生一定的HCV抗体，此时期称为血清阳转前的窗口期^[11]。如果患者恰好处于窗口期，虽然血液中存在大量HCV，但HCV抗体检测却无法检测到HCV的存在。因此，处于窗口期携带HCV的透析患者依然是丙型肝炎血液传播的重要来源。本研究在探索是否接收丙型肝炎患者与血液透析中心HCV传播风险的相关性的分析结果显示二者不相关(P=0.329)，可能与某些患者处在窗口期有关，虽然血透患者抗-HCV检测为阴性，但处于窗口期携带HCV的患者在透析过程中一旦遇到透析器破膜或者由于医务人员操作不当造成透析单元的血液污染，很可能会造成透析患者交叉感染。因此，随着医疗技术的进步，医疗机构需要引进能够准确以及更早检测HCV的技术。

本次风险评估项目中，一些项目得分不是很理想，提示医院血液透析中心透析治疗存在薄弱环节。其中透析机消毒频次平均分仅4.706分。在评估时发现有一些医疗机构只注重每次透析治疗结束后消毒，但忽视了两班之间以及连续几天未用透析机时也应消毒。调查期间发现某些血液透析中心医务人员卫生消毒观念不强，导致血液透析治疗质量下降，患者HCV感染的风险提高，并影响透析门诊管理工作^[12-13]。Y5和Y13两所医院在医护人员和设备管理方面评分较低，医院血液透析中心在透析医护人员培训频次和质量上有待提高。专业操作培训可以提高医务人员透析治疗的专业能力，也可提高透析治疗过程中应对患者突发疾病的处置和治疗能力，是医疗机构提高透析治疗质量的工作重点。Y1、Y8和Y12三所医院在透析隔离操作方面评分较低，Y8医院未做隔离分区，Y1医院无单独的隔离透析房间，Y12医院无针对新患者的急诊透析机，以上因素均有可能增加患者感染HCV风险^[14]。因此，各医疗机构应根据自身在血液透析方面的薄弱环节开展工作，积极加强血液透析门诊HCV传播防控水平，使患者在血液透析时能够有一个安全的医疗环境。

针对此次HCV传播风险评估所提示的问题，提出如下几点建议：(1)提高医务人员对血液透析门诊HCV感染防控工作的重视水平，血液透析时HCV防控要严格执行国家关于医院感染防控相关法规^[15]，加强多部门多学科间的合作。(2)对于血液透析医护人员要做好HCV防控知识培训，培训内容要有针对性。对于血透操作的关键环节要做好实际操作培训与重点考核^[16]。(3)血透医护人员在进行血液透析操作时要严格按照《血液净化操作规程2010》要求，严格执行手卫生是防止交叉感染的最简单、便捷的方法，对于透析后透析器和管路等一次性使用物品做好管理^[17]。(4)在透析结束后、两班之间和长时间未用透析机时，医护人员应严格透析机及透析单元的消毒，对透析机应及时做好消毒和除钙、除铁工作。在消毒时应严格遵守消毒时间，避免为追求经济利益，透析机使用频率过高，消毒不到位和消毒剂过期行为。

本研究仍有不足之处：(1)本次评估所采用的指标由于调查条件不足，还不能完整地反映血液透析门诊透析工作的所有方面。透析机采样检测结果和医院医护人员对丙型肝炎的防控认知对评估也有一定影响，但因为评估条件限制本次未做相关研究。(2)对评估指标之间可能存在的相互影响方面需要进一步研究确定。