感染病科收治的各种感染性疾病患者中，最常见的为肺部感染。为了明确真正的致病菌，制定有效的治疗方案，常常会通过患者留取咳痰标本来寻找致病菌^[1-3]。在患者留取咳痰标本的过程中，护士是主要指导者^[4]。为提高咳痰标本合格率，留取标本前的健康宣教是非常关键的。传统的健康宣教往往以口头宣教为主，随意性大，宣教内容与质量也因人而异。部分患者需进行反复多次的宣教，加大了护理工作负担，也有部分患者对教育内容不理解，容易忘记及混淆，最终都会影响咳痰标本的质量及结果，延误治疗。PDCA循环又称戴明环，是全面质量管理所应遵循的科学程序^[5-6]，在改进护理质量方面也是有效的^[7]。为了改善咳痰标本留取宣教难这一现况，本研究以戴明环为基础进行临床护理质量管理，取得了良好成效，现报告如下。

对2017年3月13日—4月2日某院感染病科146例住院患者痰标本留取情况进行现状调查(作为改善前)；实施PDCA对策(对策1、对策2、对策3)，以2017年5—7月150例住院患者咳痰标本留取情况作为改善中资料；2017年8—12月每月第1天通过收集上月任意三周病区咳痰标本情况作为改善后资料。

(Plan) 根据2017年下呼吸道感染细菌培养操作指南^[8]设计调查问卷，对101例改善前咳痰标本留取不合格的住院患者进行现况调查。找出咳痰标本不合格的首要原因，通过绘制鱼骨图找出可能对首要原因产生影响的所有要因，并对所有要因进行评价打分。采用80/20法则，选出5条要因。针对这5条要因进行再次调研，绘制柏拉图，通过80/20法则确定3条真因并分别拟定改进对策。

改善前的咳痰标本采集流程不完善，从而影响了咳痰标本合格率。于是查阅文献，根据2017年下呼吸道感染细菌培养操作指南^[8]制定新的咳痰标本采集流程图，并对每一位感染病科护士进行培训。

改善前没有咳痰标本采集的考核标准，无法评估护士对咳痰标本采集流程的掌握程度。本次建立新流程后制定了相应的考核标准，并在培训后对感染病科每位护士进行考核直至全员通过。

制作了总时长4分53秒的咳痰标本采集视频，包括咳痰标本的重要性和如何正确留取咳痰标本两方面内容。视频采用动画和真人演绎相结合的形式，将咳痰的每一个步骤细化，在病区循环播放，提高患者知晓率。

每个改进对策实施后都重新计算咳痰标本合格率。通过绘制推移图判断各改进措施的改进效果。同时再次发放调查问卷绘制改善后的柏拉图，并与改善前柏拉图进行对比。

计算不同阶段咳痰标本合格率，并对每位护士咳痰标本采集流程进行考核，收集医生、护士、患者对于咳痰标本采集视频的建议，不断评估措施的有效性，保证措施的科学性和有效性。

146例住院患者咳痰标本，其中101例不合格，合格率为30.82%(45/146)。“不能正确理解宣教内容”是痰标本不合格的首要原因，占79.21%(80/101)，详见表 1。通过绘制患者“不能正确理解宣教内容”原因的鱼骨图(详见图 1)，并打分评出前5项要因，针对这5条要因再次调研，绘制出改善前痰标本不良项目真因验证柏拉图，最终确定“无定期考核制度”、“缺少示教工具”、“未及时更新流程”3条真因并分别拟定改进对策(详见图 2)。

表1(Table 1)

表 1 痰标本不合格影响因素检查表 Table 1 Influencing factors for unqualified sputum specimens

表 1 痰标本不合格影响因素检查表 Table 1 Influencing factors for unqualified sputum specimens 影响因素 例数 累计百分比(%) 不能正确理解宣教内容 80 79.21 痰杯在留痰前被污染 8 87.13 报告不合格后未再次宣教 6 93.07 标本检验不及时 4 97.03 漱口方式不正确 3 100.00

图 1(Figure 1)

图 1 患者不能正确理解宣教内容原因的鱼骨图 Figure 1 Fishbone diagram of causes why patient can't correctly understand the content of education

图 2(Figure 2)

图 2 改善前痰标本不良项目真因验证柏拉图 Figure 2 Plato of verification of true causes for poor sputum specimens before improvement

应用PDCA循环法提升住院患者咳痰标本合格率后，影响痰标本不合格的首要原因“不能正确理解宣教内容”占比由79.21%(80/101)下降至46.94%(23/49)，详见图 3。咳痰标本合格率由改善前的30.82%(45/146)提高至67.33%(101/150)，改善幅度达54.23%。通过绘制有形成果推移图发现在每个对策实施后，咳痰标本合格率均有提高，3个对策均确认有效，其中采集视频播放后的咳痰标本，合格率从58.14%(25/43)提高至81.82% (54/66)，升幅达23.68%，效果最明显，详见图 4。

图 3(Figure 3)

图 3 改善中痰标本不合格影响因素柏拉图 Figure 3 Plato of influencing factors for unqualified sputum specimens during peri-improvement

图 4(Figure 4)

图 4 PDCR循环改善前、中、后有形成果推移图 Figure 4 Transition diagram of tangible result before, during and after improvement of PDCR cycle

连续5个月对咳痰标本合格率进行统计，发现咳痰标本合格率波动在65%上下，较改善前明显提高，较改善中稍有回落，取得了良好成效，详见图 4。

咳痰标本细菌培养是感染病科患者重要的检查项目，对于制定治疗方案有着决定性的作用，所以规范化的采集有效的咳痰标本是非常重要的^[9]。咳痰标本采集方法的改进能够提高细菌学检验质量, 具有临床推广价值^[10]。所以在咳痰标本采集质量改进中，根据现况及下呼吸道感染细菌培养操作指南拟定措施并实施，最终结果表明，实施的3个改进措施都是成功有效的，3个措施中咳痰标本采集视频是最简单、最直观，也是最有效的。

在改善前，口头或文字宣教起了一定的指导作用，但由于护士日常工作繁忙，年轻护士经验不足，每位护士专科知识掌握不统一，语言表达能力差异等原因导致健康宣教不到位，同时由于部分患者文化程度低、理解力有限、记忆力减退等原因，不能正确理解和记住护士宣教内容，最终影响咳痰标本合格率^[11]。查找文献发现视频宣教能提高健康教育质量, 更好地满足患者需求, 提高患者对疾病的认知, 更好地促进患者康复^[12]。

视频宣教的方式为患者和家属提供了更直观，全面的认识^[13]。相对单调的口头宣教不能形象地描述漱口、留痰等相关动作，患者及家属不能真正认识留取痰标本检验的关键步骤及意义，视频宣教的模式恰好填补了这样的缺陷，使患者在听觉和视觉上同时接收信息，宣教内容全面，通俗易懂，生动新颖，印象深刻。可供患者及家属随时、反复学习。年龄较大的患者也能更好地理解和接受宣教内容，提高护理的依从性^[14-15]。对于医护人员而言，改变了单一口头指导为患者进行宣教的不统一性，有效解决了由于医护人员的语言表达能力，知识掌握不一等原因导致的宣教内容的不全面^[16]，同时视频宣教的模式还能有效节约医护资源，不仅能减少护理人员反复宣教的次数及时间，节省护理人员的时间和精力，提高工作效率，优化工作流程，提高咳痰标本合格率，同时还能提高患者对护理服务的满意度。