超声洁治是最常用的牙周治疗方法，具有高效、优质、省时、省力的特点。洁治器工作时高频震动产热，在诊治过程中，为避免灼伤患者的口腔组织，须喷出雾状水滴对工作尖进行冷却降温。水雾混合患者的唾液、血液及牙结石、菌斑形成气溶胶悬浮于空气中。研究^[1-5]显示牙周炎患者洁治时气溶胶中菌落是无操作时的20倍，可能传播多种致病微生物，造成极大的医疗安全隐患。但不同程度牙周炎患者的分层研究，目前国内未见相关报道。操作前给患者使用化学消毒剂含漱液，可降低空气中菌落数，然而广泛使用化学消毒剂含漱液可致对多种消毒剂抗性菌出现^[6]。多项研究^[7-8]显示，金银花具有抗炎、抗病毒、解热、调节免疫等作用，被誉为“天然抗菌消炎药”。本研究拟采用中药、化学消毒剂含漱液分别对轻、中、重度慢性牙周炎患者在洁治前进行干预，比较不同时段、不同采样点空气中菌落数，并进行菌种鉴定。为确定各含漱液对不同程度牙周炎患者洁治中、后患者周围空气中菌落数的影响，研发新型超声洁治含漱液提供依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

根据Armitage等^[9]推荐的标准于2016年10月—2018年4月分别研究轻、中、重度慢性牙周炎患者各54例，共162例。按照随机数字表法将同种程度的牙周炎患者各分成3组，每组18例。洁治前分别给轻、中、重度牙周炎的各组患者用金银花液(含漱液A)、3%双氧水(含漱液B)、生理盐水(含漱液C)进行含漱。

1.2 诊断标准

(1) 轻度牙周炎：全口牙平均附着丧失(CAL)0.60~1.59 mm，邻面部位CAL＜3 mm，缺失牙≤3颗；(2)中度牙周炎：平均CAL为1.60~2.49 mm，口内至少3个区域至少6颗牙齿但不超过8个部分邻面CAL≥3 mm，缺失牙≤5颗；(3)重度牙周炎：平均CAL为≥2.5 mm，至少3个区域有1个或多个部位邻面CAL≥5 mm，缺失牙≤14颗。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：(1)近6个月未进行过牙周治疗；(2)近3个月未使用抗菌药物和含漱液者。排除标准：(1)妊娠期和哺乳期患者；(2)患有未控制的糖尿病、风湿性关节炎者；(3)装有心脏起搏器者。所有患者对本研究均知情同意签署知情同意书，并通过医院伦理委员会批准。

1.4 研究方法 1.4.1 含漱液A提取方法

药材购自江西汇仁堂医药公司，符合药典标准。将200 g金银花碾碎，加灭菌注射用水2 000 mL浸泡1 h，煎煮30 min后过滤，药渣再加灭菌注射用水1 000 mL，煎煮30 min后过滤，合并2次提取液，浓缩至200 mL，药液浓度以1 g/mL计算。

1.4.2 含漱液A药物最小抑菌浓度(MIC)的测定

变异链球菌(ATCC 25175)购自广东省微生物菌种保藏中心；金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)购自江西省临床检验中心。采用试管二倍稀释法，准备无菌试管12支，分别加入1 mL肉汤，然后在第1管中加入含漱液A 1 mL，混匀后吸1 mL加入第2管中，依次类推，第11管吸1 mL弃去且不加细菌，观察含漱液A是否无菌，12管不加含漱液A，观察培养基情况。将经培养6 h的变异链球菌、金黄色葡萄球菌用无菌肉汤稀释成10^-3浓度，取0.1 mL分别加入试管中，混匀后放入37℃培养24 h观察结果，每个样品重复3次试验。结果显示，含漱液A对变异链球菌的MIC值为0.0625 g/mL，而对金黄色葡萄球菌的MIC值为0.125 g/mL。考虑到含漱液A在口腔内作用时间短，且口腔内存在多种细菌，不同程度患者间可能存在差异等缘由，最终确定含漱液A的浓度为1 g/mL。

1.4.3 试验方法

准备独立洁牙室一间，面积约16 m²。洁治开始前采用空气消毒机进行空气消毒1 h，按分组给患者含漱液40 mL，超声洁治前鼓漱2次，每次1 min，再进行超声洁治。洁治中每位患者均使用强吸设备。

1.4.4 采样方法

为避免人为因素和气流对结果产生影响，所有患者均由同一医生和护士进行治疗，使用的洁治功率和水流大小一致，洁治过程中严禁打开电扇、空调等设备，除采样时段，禁止人员走动。在超声洁治开始0、30 min及结束后10、20 min(分别定义为时段1、2、3、4)时，采用空气自然沉降法，在患者头部正后方、右侧、左侧、正前方的位置，水平距离口腔分别50、50、50、150 cm(采样点12、9、3、6)处布点，放置90 mm哥伦比亚血琼脂平皿暴露5 min采集空气标本，37℃孵箱培养48 h，计算菌落数，并进行菌种鉴定。见图 1。

1.5 统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，多组间比较采用多因素析因设计资料的方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

162例慢性牙周炎患者分为轻、中、重度3组，每组各54例。各组中使用不同含漱液牙周炎患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表 1。

2.2 含漱液对不同程度牙周炎患者超声洁治前后的空气菌落数影响

轻、中、重度牙周炎患者使用三种含漱液含漱后不同时段的空气菌落数情况见表 2。牙周炎程度、不同含漱液及采样时段三个因素的交互作用，差异具有统计学意义(F=2.666，P=0.002)，见表 3。

2.3 洁治各时段空气菌落数变化

在不同程度牙周炎患者中含漱液和采样时段均有简单两因素交互作用，对其进行简单单独效应分析及两两比较：各组时段1与时段4差异均无统计学意义(均P>0.05)；时段2与时段1、4差异均有统计学意义(均P < 0.05)；各组患者菌落数时段2最高，时段1、4较低。见表 4。

2.4 牙周炎程度对患者周边空气菌落数的影响

在各采样时段中仅时段2的三种含漱液和患者牙周炎程度有简单两因素交互作用(F=11.019，P < 0.001)，对其进行简单单独效应分析及两两比较，各组轻度与重度患者差异均有统计学意义(均P < 0.05)。同种含漱液，重度患者菌落数最高，轻度患者菌落数最低。见表 5。

2.5 不同含漱液含漱后对患者周边空气菌落数的影响

不同程度牙周炎患者中含漱液和采样时段均有简单两因素交互作用，进行简单单独效应分析后，对其中简单单独效应有统计学意义的进行两两比较：轻、中度患者在采样时段2、3使用含漱液A和B时的空气菌落数比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；重度患者在采样时段2使用不同含漱液各组间比较，差异均有统计学意义(均P < 0.05)。见表 6。

2.6 不同采样点空气菌落数情况比较

采样点、不同含漱液及采样时段三个因素的交互作用具有统计学意义(F=2.912，P < 0.001)。时段2、3不同含漱液和采样点有简单两因素交互作用(F=3.156，P=0.004；F=5.999，P < 0.001)，对其进行简单单独效应分析及两两比较：各组采样点9与6的空气菌落数比较，差异均有统计学意义(均P < 0.05)，采样点9菌落数最高，采样点6菌落数最低，见表 7。

2.7 空气样本中菌种检出情况

空气标本中共检出309株病原菌，菌种分布为：草绿色链球菌(32.53%)，凝固酶阴性葡萄球菌(24.56%)，丝状真菌(18.48%)，嗜麦芽窄食单胞菌(13.42%)，优美颗粒链球菌(4.90%)，金黄色葡萄球菌(3.46%)，其他(2.65%)。

3 讨论

微生物气溶胶可经呼吸道吸入黏附于肺内小分支^{[4, 10]}，也可经消化道、皮肤伤口和黏膜侵入体内^[4]。调查^[10]显示，医务人员反复暴露于含200 CFU/mL细菌的气溶胶环境中更容易引发哮喘症状；而这种环境同样是引发口腔手术感染的重要因素^[11]。对于老幼患者，由于机体的免疫功能相对低下，由空气污染引发的感染更趋严重。洁治前用化学消毒剂含漱^[2-3]，洁治时动态使用光触媒空气消毒器^[12]均可降低空气中菌落数。但化学消毒剂广泛使用的不良后果^{[6, 13]}，造成极大的医疗安全隐患，以及每间诊室配置消毒器成本过高，不符合国情。

本研究显示，时段1，各组空气菌落数均符合《医院消毒卫生标准》(GB15982－2012)中Ⅲ类环境的要求^[14]。时段2，空气中菌落数由高到低为重度、中度、轻度牙周炎患者。使用含漱液A、B的患者周边空气菌落数低于使用含漱液C的患者，且差异有统计学意义；由于牙周组织破坏与菌斑堆积、口腔卫生状况呈正相关^[15]，可能导致轻、中、重度慢性牙周炎患者洁治中、后空气菌落数存在差异。因此，可根据患者牙周炎程度采取相应的干预方式。然而，含漱液B的氧化还原反应可致含漱中产生大量泡沫，易造成患者恶心。酸蚀性引起多数患者牙颈部敏感、舌麻木等症状，以上弊端亦或降低患者执行力，导致患者缩短含漱时间或拒绝含漱。且有致过敏性休克^[16]和多菌株对其产生抗性^[13]的报道。含漱液A气味芳香，入口微苦后甜，对口腔黏膜无刺激，患者易于接受。其成分绿原酸、异绿原酸及木犀草素等均具有抗炎、抑制多重耐药菌的作用，且不产生细菌耐药^[8]。含漱液C仅能清洁口腔，不具备消毒抑菌作用，故相同程度牙周炎患者中，使用含漱液C的空气菌落数最高。

国内外关于洁治时患者周围空气菌落数的报道中，张玉勤等^[17]报道50 cm处空气菌落数最高，Rautemaa等^[1]提出主要扩散至患者周围150 cm内。由此，本研究设定采样点为距患者口腔50 cm和150 cm。结果显示，空气样本中存在多种条件致病菌，时段2、3均为采样点9菌落数最高，时段4空气质量才恢复到时段1水平。鉴于医生使用右手且位于患者右侧进行洁治，操作中患者口腔也偏向右侧，造成更多的气溶胶向采样点9播散。值得注意的是，时段2、3为治疗、交待注意事项和椅旁清洁时间，医务人员不可避免地长时间在采样点9停留。提示临床医务人员，洁治中、后为职业暴露的高风险时段，需严格执行标准预防。

国内目前对治疗过程中的口腔诊室空气质量无标准，各研究采用的干预方法也均不一致，且仅报道干预前后空气样本中菌落数差异^{[2-3, 18]}。本研究显示，联合使用强吸后，轻度牙周炎患者通过洁治前含漱可减少洁治中、后空气样本中菌落数至Ⅲ类环境标准。含漱液A规避了化学消毒剂的多种副作用，具有良好的消毒效应，可替代含漱液B成为牙周炎患者的洁治前含漱液。

本研究具有一定的局限性：(1)洁治中、后时段，采用各含漱液的中、重度患者空气中菌落数仍较高，未能降低至洁治前水平；(2)各含漱液仅采用单一含漱频次和浓度，不同浓度梯度和增加洁治中含漱次数的效果有待验证；(3)研究中含漱液A采用水提法，过程复杂，其他提取方法的效果需进一步研究。