2. 国家卫生健康委员会医院管理研究所, 北京 100091
2. National Institute of Hospital Administration, National Health Commission of the People's Republic of China, Beijing 100091, China
按照《医疗废物管理条例》[1]及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[2]要求,应使用防漏、防刺性、密封的回收用具对医疗利器进行回收及无害化处理。对于锐器盒使用的时限, 《医疗废物管理条例》中第三章第十七条要求医疗废物暂时贮存的时间不得超过2 d[1]。《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第三章第十三条规定“盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时,应当使用有效的封口方式”[2]。因此,目前业内普遍以48 h和3/4为标准,对锐器盒进行封口弃置。然而,目前临床一线人员普遍反映锐器盒使用48 h后无论盛装多少都要弃置,对于患者及操作较少的科室而言是资源浪费,对“固定时间即弃置”的合理性提出了质疑。本研究将针对锐器盒使用时间及染菌(病毒)量进行研究,探讨锐器盒合理的使用期限,以供管理决策参考。
1 对象与方法 1.1 研究对象随机抽取某三甲传染病专科医院病区治疗车上12个使用后的2 L锐器盒(实验组),锐器盒购自北京布鲁克林公司,内容物为被患者血液、体液污染的锐器,要求标明启用日期和时间(精确到小时),如使用未满48 h但已装满3/4需要弃置的,则统一收集到实验室,满48 h方可入组。分别研究使用后48 h、72 h、5 d、7 d的病原微生物污染状态。
1.2 方法统一收集至实验室、满48 h的锐器盒以无菌生理盐水灌注,每个锐器盒倒入1.5 L生理盐水,对损伤性废物进行浸泡洗脱,于48 h、72 h、5 d、7 d用移液器分别取1 mL于无菌试管中待检。用蘸有生理盐水的无菌棉签涂抹锐器盒外表面,待检,采样面积5 cm×5 cm。采用定量PCR方法对标本进行乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)检测,计算病毒载量。用无菌吸管取1.0 mL采样液接种于直径为9 cm的平皿,每皿倾注15~20 mL冷至40~45℃熔化的营养琼脂培养基,36±1℃恒温箱培养48 h,计算菌落数。通过外观和气味评估感官指标。
1.3 质量控制(1) 空白对照同期取3个未使用的锐器盒(对照组),以无菌生理盐水灌注,以及用无菌棉签涂抹外表面,分别检测致病菌染菌量及病毒载量。每次培养时均同时培养一个空白普通营养琼脂培养基。(2)环境控制各组除采样时间节点不同,其他保存环境及采样方式均保持一致,其中室温保持在26±2℃。(3)实验室质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎链球菌ATCC 49619和流感嗜血杆菌ATCC 49247。
1.4 统计分析应用SPSS 21.0软件进行描述性统计分析。
2 结果 2.1 锐器盒外表面和内容物洗脱液病毒检测结果采集实验组和对照组四个节点(48 h、72 h、5 d、7 d)锐器盒外表面、内容物的洗脱液标本各60份,均未检测到HIV、HCV,锐器盒的外表面标本均未检测到HBV。使用后48 h,所有锐器盒内容物洗脱液均未检测到HBV;使用后72 h,有一个锐器盒内容物洗脱液检测到HBV,含量为2.20E+01 IU/mL;使用后5 d和7 d两个节点,所有锐器盒内容物洗脱液均未检测到HBV。见表 1。
表 1 不同时间节点锐器盒外表面和内容物洗脱液病毒检测结果 Table 1 Detection results of virus in eluent of outer surface and contents in sharps containers at different time points |
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空白对照组3个锐器盒在灌注生理盐水前、灌注后48 h均未检测到细菌生长,72 h细菌载量的平均值为10.00 CFU/mL;5 d和7 d均为有菌生长,且不可计数。实验组12个锐器盒使用后48 h,11个(91.67%)锐器盒内容物洗脱液有细菌生长,细菌载量平均值为9.17 CFU/mL;使用后72 h,10个(83.33%)锐器盒内容物洗脱液有细菌生长,其中4个锐器盒(33.33%)细菌载量不可计数;使用后5 d锐器盒内容物洗脱液100%有细菌生长,10个锐器盒(83.33%)细菌载量不可计数;使用后7 d,12个锐器盒内容物洗脱液均有菌生长,细菌载量均不可计数。见表 2。
表 2 不同时间节点锐器盒内容物洗脱液细菌载量检测结果 Table 2 Detection results of bacterial load in eluent of contents in sharps containers at different time points |
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空白对照组3个锐器盒外表面在启用时均未检测到细菌生长,48 h、72 h、5 d、7d锐器盒表面细菌载量值为0~2 CFU/cm2。实验组12个锐器盒表面均有细菌生长,48 h、72 h、5 d、7d锐器盒表面细菌载量的分别为1~9、1~2、1~5、1~9 CFU/cm2,4个时间节点细菌载量最大为9 CFU/cm2。见表 3。
表 3 不同时间节点锐器盒外表面染菌量检测结果 Table 3 Detection results of bacterial contamination on outer surface of sharps containers at different time points |
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4个时间节点空白对照组的锐器盒外观未见明显变化;实验组的12个锐器盒外表面均未发生改变,锐器盒内容物(灌洗液)在5 d和7d可见稍许浑浊。
2.4.2 气味所有锐器盒在使用4个节点均未产生明显异味。
3 讨论锐器盒的使用是医疗废物管理工作中的组成部分,目前,国内并没有单独针对锐器盒明确提出使用时限,均按医疗废物的要求执行。因此,从细菌、病毒污染的角度探讨锐器盒使用时限显得尤为重要。
本研究选择的三级甲等传染病专科医院患者类型以HBV、HCV和HIV感染为主,其也是综合医疗机构密切关注的重点病原体。HIV感染病死率高, 目前中国艾滋病病例数每年以10%~30%的速度增长[3], 医务人员HIV职业接触感染呈逐年上升趋势[4],而在全球范围内HIV感染尚无有效治愈的方法。相关的预防工作是人类应对艾滋病挑战最有效、最科学的对策[5]。研究[6]表明,含有HIV的血液、体液污染物体表面,需加大消毒剂浓度与用量才能达到灭活效果。HBV感染者全球超过3亿,每年导致超过60万人死于原发性肝癌和肝硬化[7]。相较于综合医院,传染病专科医院在诊疗过程中使用后的锐器类医疗废物上HBV、HCV和HIV等病原微生物负荷可能更高,处置风险也更大。
本研究发现,锐器盒使用后72 h,有1个锐器盒检测到HBV,载量为2.20E+01 IU/mL,而HBV定量检测采用罗氏诊断试剂盒,检测下限为16.4 IU/mL,所以理论上此次阳性结果可忽略,其他三个节点均未检测到病毒。使用后72 h有部分锐器盒内容物灌洗液有细菌生长,载量不可计数;5~7 d所有锐器盒内容物灌洗液中细菌载量不可计数。锐器盒用无菌生理盐水灌注,对内容物进行洗脱,实际上为病毒和细菌提供良好的保存或增殖环境,风险远大于正常的贮存状态,医务人员手一般不接触锐器盒内部,理论上导致病毒感染和细菌传播的风险较小。
锐器盒外表面在使用后48 h、72 h、5 d和7 d均未检测到HBV、HCV和HIV,锐器盒外表面的染菌量四个时间节点为0~9 CFU/cm2,最大值为9 CFU/cm2,均符合《GB15982-2012医院消毒卫生标准》中对Ⅳ类环境的要求(≤10.0 CFU/cm2)[8]。锐器盒贮存时间延长至7 d,锐器盒外部细菌菌落数未见明显增长。本次所有检测的锐器盒外表面均无肉眼可见的污染。
近15年来,我国47.6%的医疗机构医疗废物年产生量>100吨, 36.6%的医疗机构医疗废物年处置费用为11万元~50万元[9]。相关调查[10]显示,我国近年来医疗废物产生量为0.48千克/床·日,其中损伤性废物产生量的比例占1/6[10-12],而多数医疗废物处置费用由医疗机构自行承担[13],医疗废物巨大产生量和高额处置费用已成为医疗机构的负担。我国医疗废物80%~90% [13-14]是焚烧,医疗废物的焚烧过程产生被称为“地球上毒性最强的毒物”[15],减量化是医疗废物可持续化管理的趋势和要求[16]。本研究不建议强制要求产生量小(即使用后48 h锐器盒达不到3/4贮存量)的科室锐器盒使用时限设为48 h,但若表面有明显污染物的需立即收集。从而达到既能有效地控制医疗废物所带来的直接危害,也能减少医疗废物的产生量和最终处置量,减少医疗废物焚烧处置过程中的污染物的排放,达到降低持久性有机污染对人类健康和环境危害的目的。
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