剖宫产手术是妇产科最常见的手术, 在美国通过剖宫产出生的新生儿占32%^[1], 在中国剖宫产率为41%^[2]。手术部位感染(surgical site infection, SSI)是剖宫产术后常见并发症, 发生率为3%~ 15%^[3]。剖宫产是产后感染的重要因素, 与阴道分娩相比, 剖宫产感染的危险增加了5~20倍^[4]。过去三十年, 由于卫生条件的改善, 术前预防性使用抗菌药物, 严格遵守无菌操作以及其他措施的实施, 剖宫产术后SSI发生率有所下降。2014年以来, 我国相继实施"单独二孩"、全面开放二胎政策, 迎来新生儿出生高峰期, 预计我国剖宫产将进一步增加, 剖宫产术后SSI的发生例数也可能会相应的升高^[3-5]。剖宫产SSI导致产妇住院时间延长, 医疗花费增加, 相关疾病发病率增加, 给医疗卫生保健系统造成巨大的经济压力^[6-7]。鉴于其重要的临床意义, 认识其后果并制定预防和治疗剖宫产术后SSI的措施, 对于降低剖宫产术后SSI发生率, 降低孕妇相关疾病的发病率和病死率至关重要。本文将从剖宫产术后SSI的定义、发病因素、预防措施等环节进行阐述, 以供临床医护人员参考。

1 剖宫产术后SSI的定义及常见病原菌 1.1 剖宫产术后SSI的定义

美国疾病控制与预防中心(CDC)将SSI定义为手术后30 d内发生在手术部位的感染。SSI分为手术切口感染和器官/腔隙感染, 手术切口感染进一步分为浅表手术切口感染(涉及皮肤和皮下组织), 及深部手术切口感染(涉及筋膜和肌肉层)^[8]。浅表手术切口感染指手术后30 d内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染, 并符合以下条件之一:(1)切口浅部组织有脓液; (2)从切口浅部组织的脓液或者组织中培养出病原体; (3)具有感染的症状或者体征, 包括局部发红、肿胀、疼痛和触痛, 外科医生诊断的浅表切口感染。深部手术切口感染指无植入物者手术后30 d内, 有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织的感染, 并符合下列条件之一:(1)从切口深部引流或穿刺出脓液, 但脓液不是来自器官/腔隙部分; (2)切口深部组织自行裂开或者由外科医生开放的切口, 同时患者具有感染的症状或者体征, 包括局部发热、肿胀及疼痛; (3)经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查, 发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。器官/腔隙感染指无植入物者30 d以内, 有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染, 并符合下列条件之一:(1)器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液; (2)从器官、腔隙的分泌物、组织中培养分离出致病菌; (3)经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查, 发现器官或者腔隙脓肿或者其他腔隙感染的证据。

1.2 剖宫产SSI诊断标准

根据《医院感染诊断标准(试行)》^[9]具备下列条件之一即可诊断。手术后30 d内:(1)从深部切口引流出或穿刺抽到脓液; (2)自然裂开或由医生打开的切口, 有脓性分泌物或有发热≥ 38℃, 局部有疼痛或压痛; (3)再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据; (4)临床医生诊断的深部切口感染; (5)手术后30 d内发生的与手术有关的宫内感染。在临床诊断的基础上, 分泌物细菌培养、涂片检查阳性可作出病原学诊断。

1.3 剖宫产术后SSI常见病原菌

金黄色葡萄球菌是切口感染的主要微生物, 其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占21.05%, 其次是克雷伯菌属和大肠埃希菌^[10]。剖宫产SSI通常是由需氧菌和厌氧菌引起的混合感染, 相关的病原菌主要来自体表皮肤和阴道^[11]。了解与SSI相关的病原体, 对SSI的治疗至关重要。

2 引起剖宫产术后SSI的危险因素

与剖宫产术后SSI相关的主要危险因素可以分为三大类^[12]:(1)孕妇本身相关危险因素; (2)妊娠相关危险因素; (3)手术相关危险因素。孕妇本身相关危险因素, 包括吸烟、哮喘病史、肥胖、体重质量指数高、年龄过大或较小、农村居住(与城市相比)、既往剖宫产史、反复流产、多次分娩、慢性高血压、种族、贫血、住院时间长、住多人病室^{[3, 13-18]}。妊娠相关因素危险因素, 包括妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、早产、双胎妊娠、胎膜早破、绒毛膜炎、阴道检查次数过多、先兆子痫、手术前分娩时间延长、羊水污染^{[3, 15-16, 18]}。手术相关危险因素, 包括全身麻醉、术中失血过多、输血、子宫破裂、剖宫产并行子宫切除、手术时间过长、急症剖宫产、未预防性使用抗菌药物、自然分娩中止行剖宫产手术、手术切口类型及皮肤缝合方式^{[14-15, 18-19]}。

3 预防剖宫产术后SSI的措施

许多临床试验研究了不同的干预措施对降低剖宫产术后SSI发生率的影响。识别剖宫产发生SSI的相关危险因素, 并对可改变的因素进行干预; 完善的术前准备, 以及先进的手术技术可降低剖宫产SSI的发生率。根据干预时间可以分为术前、术中、术后相关措施。

3.1 术前相关措施 3.1.1 皮肤准备

皮肤是SSI病原体的主要来源。剖宫产术前去除手术部位毛发能方便手术部位操作以及手术后切口敷料的黏贴, 与术后SSI发生率的降低无关^[20]。与剪除毛发相比, 剃除手术部位毛发与SSI发生率升高有关, 可能与剃刀造成皮肤的微小裂口有关^[20], 术前皮肤准备时应避免引起皮肤裂口。已经证明, 术前使用抗菌剂进行皮肤准备可以降低SSI的危险^[21], 但是对采用哪种抗菌剂预防SSI最有效还存在一定的争议。对比聚维酮碘与洗必泰对患者皮肤消毒效果的研究^[22]发现, 使用聚维酮碘组48%的患者采集皮肤标本培养在18 h有病原菌生长, 而洗必泰组为11%。一项系统评价^[23]显示, 使用聚维酮碘或洗必泰进行皮肤准备, SSI总体发生率无差异。Tuuli等^[24]对1 147例产妇使用洗必泰醇与聚维酮碘醇消毒皮肤的效果进行评价, 结果发现使用洗必泰醇的产妇SSI发生率降低45%。洗必泰醇已经被证明比聚维酮碘和碘酒预防SSI更有效^[25]。

3.1.2 阴道准备

由于剖宫产SSI相关的病原菌主要来自体表皮肤和阴道^[11], 因此, 术前阴道准备也尤为重要。在剖宫产前, 用1%的聚维酮碘进行阴道冲洗可以降低子宫内膜炎发生率, 也能有效的防止切口并发症^[26]; 剖宫产术前阴道清洁可降低50%术后子宫内膜炎发生率^[27-28], 尤其对于胎膜早破的患者更为有利。研究^[28-29]显示, 术前使用聚维酮碘进行阴道清洁对SSI无影响; 而最新的研究^[1]结果显示, 在实施聚维酮碘进行阴道清洁一年后, 患者SSI的发生率下降50%。

3.1.3 术前预防性使用抗菌药物

围手术期预防性使用抗菌药物可以降低术后感染的危险, 但对于何时使用抗菌药物存在争议。在预防性使用抗菌药物的给药时间上, 术前使用抗菌药物者感染发病率低于脐带钳夹后使用抗菌药物者^[30]。在手术部位切开前, 预防性使用抗菌药物使剖宫产术后子宫内膜炎的危险降低46%, 切口感染的危险降低41%^[30]。研究^[31-33]表明, 在剖宫产切皮前使用抗菌药物可以减少SSI的发生, 与美国妇产科医生协会2011年指导方针推荐的使用时间一致。一项临床试验^[34]随机分配464例产妇分别在术前30~ 60 min或脐带钳夹后接受头孢曲松预防性用药, 结果显示, 术前接受抗菌药物的产妇术后10 d SSI发生率和子宫内膜炎发生率减少了20%。评估抗菌药物使用剂量的研究^[35-36]显示, 与多剂量相比, 单剂量同样有效。最近研究^[37-38]显示, 重度肥胖产妇术前使用2 g或3 g头孢唑林, 术后SSI的发生率以及产妇脂肪组织的抗菌药物浓度无差异。剖宫产术前60 min内预防性使用抗菌药物, 确保整个手术过程中血液和组织内足够的血药浓度, 可降低SSI发生率。目前, 国内倾向于术前30 min给药^[39]。

3.2 术中相关措施 3.2.1 增强无菌观念

加强手术相关人员无菌知识的教育, 手术人员严格执行无菌操作, 增强慎独观念, 可有效降低剖宫产术后SSI发生率^[40]。

3.2.2 手术切口类型

研究^[41-42]显示, 与Pfan-nenstiel切口相比, 采用Joel-Cohen切口术后发热的发生率降低了65%, 因此, 采用Joel-Cohe切口优于Pfannentiel切口, 但文中未涉及两种切口类型的产妇术后SSI发生率有无差异。

3.2.3 缝合皮下组织

缝合皮下组织可使切口并发症减少34%^[43]。缝合皮下组织可以降低血肿、皮下积液、切口感染和切口分离在内的切口复合发病率, 单独的切口感染率并无差别^[44]。若皮下厚度＜2 cm, 是否缝合并不影响切口裂开; 若皮下厚度> 2 cm, 皮下缝合可显著减少切口并发症^[45]。

3.2.4 皮肤缝合

剖宫产术后高达11%的产妇可能出现切口并发症, 肥胖产妇发热危险性更高^[46]。目前, 还没有确定最佳的皮肤缝合方法。研究发现, 与使用皮肤吻合器相比, 采用缝线缝合皮肤切口并发症的危险显著降低^{[14, 47]}。一项回顾性研究^[48]显示, 肥胖产妇切口并发症的总体发生率为15%, 在控制体重质量指数、胎次、切口类型和皮下组织缝合后, 采用皮肤吻合器和缝线缝合的产妇SSI发生率分别为22%、9%, 缝线缝合比使用皮肤吻合器者发生SSI的危险更低。最佳的皮肤缝合技术和材料是正在研究的领域。

3.2.5 切口敷料

无菌敷料可以保护切口免受外界的污染, 负压切口治疗是最近提倡的术后切口处理措施。研究^[49]对比使用和未使用负压敷料的剖宫产肥胖患者SSI情况, 发现使用负压敷料的产妇SSI发生率降低了55%。一项系统评价^[50]结果显示, 将负压切口敷料运用于各种手术, SSI发生率减少58%, 切口裂开率减少25%。然而, 最新的一项研究^[51]显示, 在重度肥胖的剖宫产患者中, 复合创面并发症危险的降低与使用负压敷料、标准敷料无关。

3.3 术后管理

剖宫产术后每日评估切口是术后评估的重要组成部分。出现发热、压痛、红斑、脓性分泌物或硬结应怀疑SSI。大多数切口感染直到术后4~7 d才出现临床表现, 此时产妇可能已经出院^[52]。早期治疗可以预防严重的后果, 因此, 应做好出院指导和随访。已经有许多出院后的监测方法, 其中包括使用独立的移动应用程序, 该应用程序根据患者输入的数据提供信息和建议; 使用集成的移动应用程序, 患者在其中输入数据, 由助产士审查这些数据并提供建议^[53]。加拿大一项应用出院监测计划的研究^[54]显示, 参加此计划的产妇近50%使用了该程序并上传了其切口的照片。此外, 出院后的电话随访也有助于早期识别SSI。

4 预防剖宫产SSI的集束化管理措施

由于引起剖宫产SSI的因素众多, 任何单一的措施都不足以有效减少SSI。目前, 临床最有效的管理策略是采用基于证据的集束化管理策略。Temming等^[55]通过实施基于证据的四项预防策略, 包括皮肤切开前60 min内预防性使用抗菌药物、用洗必泰醇进行皮肤准备、皮下组织缝合、皮下缝线缝合, 切口并发症减少了25%。然而, 只有33%的患者获得了此四项干预措施。Villers等^[56]研究术前使用2%洗必泰进行皮肤准备, 术前使用葡萄糖酸氯己定进行阴道清洁, 负压切口治疗体重质量指数>40或术后感染风险高的产妇, SSI发生率从9%降至2%, 总体切口并发症发生率(包括感染、血清肿和血肿)从10%降至4%。Cross等^[57]通过实施基于证据的集束化管理措施, 包括术前洗必泰洗浴, 预防围手术期低体温, 阴道准备, 术中更换手套, 独特的切口缝合技术以及出院教育和电话随访, 剖宫产术后SSI发生率显著降低。

5 总结及展望

剖宫产手术是世界范围内进行最频繁的手术之一。剖宫产术后SSI的发生给产妇及新生儿带来各种并发症, 也给医疗保健系统带来巨大的经济压力。2014年我国相继实施"单独二孩", 全面开放二胎政策, 我国迎来生育高峰。做好剖宫产SSI的预防及管理, 意义重大。关于我国剖宫产SSI的发生率及影响因素还需大样本的研究, 预防管理措施还需加强。虽然一些措施被证明能够减少剖宫产SSI的发生率, 但部分还存在争议, 需进一步研究相关技术在减少剖宫产SSI发生率方面的有效性, 特别是预防性使用抗菌药物的给药时间以及种类, 术中手术技术的改进以及出院患者的监管。现阶段, 实施基于证据的集束化管理措施是最有效的方法。我国相关医护人员应探索适合我国的预防剖宫产SSI集束化管理措施, 以及有效的实施模式, 降低剖宫产患者SSI的发生率。