目前，国际、国内耐药形势非常严峻，临床常用的抗菌药物治疗效果变得更加有限，而新型抗菌药物研发进展缓慢，尤其针对多重耐药的革兰阴性菌，短期内缺乏新的抗菌药物作为治疗用药。从安全、有效的老药中寻找替代药物，成为应对抗菌药物耐药的另一策略。近年来，磷霉素由于其独特的抗菌作用机制、药代动力学特点和交叉耐药发生低等优势，逐渐成为重点研究的抗菌药物之一。磷霉素通过破坏细菌外层结构，使得细胞壁受损变薄，细胞壁通透性增加，从而利于其他药物进入细菌体内，此作用机制是磷霉素作为重要的联合用药的基础^[1]。磷霉素作为早期使用的抗菌药物之一，口服制剂的基础适应证一般是用于尿路感染、肠道感染，静脉制剂则主要用于葡萄球菌属、链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌感染所致呼吸道感染、皮肤软组织感染。但是，近年来在抗菌药物严峻的耐药形势下，其临床应用适应范围已经发生了极大地改变。本文就近年来国内外磷霉素的临床应用研究进行综述，以便于在新形势下对其临床应用定位进行再评估。

1 作用机制与PK/PD特点

磷霉素是早些年前发现的一种天然抗生素，其分子结构与磷酸烯醇丙酮酸相似。磷霉素具有独特的抗菌作用机制，可以共价结合于二磷酸尿嘧啶-乙酰葡糖胺转移酶(MurA)，通过不可逆性地抑制MurA活性，与细菌竞争同一转移酶，阻断细胞壁合成的第一步，从而引起细菌裂解死亡，其还可以破坏细菌生物被膜并抑制生物被膜形成。无论对革兰阳性菌还是革兰阴性菌，磷霉素均是繁殖期快速杀菌剂^[2]。磷霉素有口服制剂和注射制剂，口服制剂主要为磷霉素氨丁三醇散剂，注射制剂则为磷霉素二钠盐。口服磷霉素制剂生物利用度为34%~58%，口服磷霉素3 g后，血清浓度峰值达64~128 μg/mL，尿液浓度峰值达3 000 μg/mL，磷霉素峰值可以持续48 h。磷霉素被吸收后可以广泛分布于组织和体液中，表观分布容积有不同的报道(40~136 L)，半衰期为5.7 h，餐时服用会导致药物肾脏清除减慢^[3]。一项回顾性研究^[4]报道，患者和健康志愿者输入磷霉素静脉制剂后，药物可以大量渗透至皮下和肌肉组织，其次是肺和骨组织，在脑脊液和软组织中也可达到较高浓度，其血药峰浓度最高可达6 060 μg/mL，但腹腔浓度较低。磷霉素主要以原型自尿液排泄，另有18%自粪便中排泄。

2 磷霉素对不同多重耐药菌的药敏结果及临床定位 2.1 多重耐药(MDR)肠杆菌科细菌

尿路感染是仅次于呼吸道感染的一种临床常见的感染性疾病，引起尿路感染最常见的致病菌是大肠埃希菌。近年来，随着抗菌药物的广泛应用，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌科细菌检出率逐年升高，由此导致青霉素类、单环类，以及第二、三代头孢菌素类等药物的治疗无效。

Falagas等^[5]收集了152株MDR肠杆菌科细菌，其中包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌及其他肠杆菌科菌株，应用E-test法检测磷霉素对MDR肠杆菌科细菌的抗菌活性，结果显示磷霉素体外抗菌活性为92.8%。Falagas等^[6]另一项关于磷霉素治疗MDR肠杆菌科细菌(包括产ESBLs)的荟萃分析共纳入17项研究，对5 057株MDR肠杆菌进行药敏分析，其中4 448株MDR肠杆菌为产ESBLs菌株，所有菌株对磷霉素的敏感率均在90%以上，MDR肠杆菌科细菌对磷霉素保持较高体外敏感性，说明磷霉素对ESBLs、金属β-内酰胺酶等钝化酶仍保持较高活性。

许元元等^[7]分析2010—2014年尿培养分离的大肠埃希菌共821株，采用ESBLs表型确认试验筛选产ESBLs菌株，采用K-B法测定磷霉素等15种抗菌药物的体外抗菌活性，821株大肠埃希菌中465株产ESBLs，对亚胺培南敏感性最好(91.4%)，其次是磷霉素(88.0%)，对左氧氟沙星、青霉素类及头孢菌素类抗生素的敏感性相对较差。与田鹏鹏等^[8]报道相符(产ESBLs大肠埃希菌对磷霉素的敏感率为94.3%)，与Kresken等^[9]报道的结果一致(磷霉素对产ESBLs大肠埃希菌敏感率为86%~100%，且连续5年来的体外抗菌活性相对较稳定)，提示磷霉素对引起尿路感染的肠杆菌科细菌保持良好活性。

对178例产ESBLs肠杆菌科细菌(其中大肠埃希菌占83.7%)所致的尿路感染患者分别单独应用磷霉素和厄他培南进行治疗，比较两种药物的临床疗效，结果显示磷霉素口服制剂与厄他培南静脉制剂的疗效相当^[10]。在目前产ESBLs大肠埃希菌尿路感染的严峻形势下，选择合适的病例应用磷霉素进行治疗，可以减少碳青霉烯类及β-内酰胺/酶抑制剂类抗生素暴露，减少耐药，延缓多重耐药菌的进一步发展，具有良好的临床应用价值。

2.2 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)

近年来，CRE的检出率明显升高，CRE感染治疗困难，病死率较高，已引起医疗卫生机构的广泛重视。一旦出现对碳青霉烯类药物耐药，抗感染治疗将面临极大困难。磷霉素对CRE相对敏感，可以作为治疗CRE感染的抗菌药物。美国一项研究^[11]显示，产KPC酶耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌株(CRKP)，包括对多粘菌素或替加环素不敏感的菌株，对磷霉素的敏感率为87%~93%。史煜波等^[12]报道，氯霉素、多西环素、米诺环素、磷霉素和替加环素对产KPC-2型碳青霉烯酶的CRKP菌株耐药率分别为20%、17%、15%、6%和5%，均低于临床常用的其他抗菌药物，且磷霉素与替加环素对CRKP的耐药率相似，疗效相当。

研究^[13]发现，大肠埃希菌中碳青霉烯敏感与耐药菌株对磷霉素的耐药率分别为4.0%、0；肺炎克雷伯菌中碳青霉烯敏感与耐药菌株对磷霉素的耐药率分别为0、56.0%；黏质沙雷菌中碳青霉烯敏感与耐药菌株对磷霉素的耐药率分别为20.0%、24.0%。肺炎克雷伯菌中碳青霉烯耐药菌株对磷霉素的耐药率明显高于敏感菌株，主要是由于碳青霉烯耐药菌株常同时携带blaKPC和fosA基因质粒，因此肺炎克雷伯菌表现为对碳青霉烯和磷霉素均同时耐药。然而，大肠埃希菌和黏质沙雷菌中碳青霉烯敏感和耐药菌株对磷霉素的耐药率差异则相对较小。

钱学深等^[14]报道，联合应用磷霉素与亚胺培南，60株CRE的碳青霉烯类药物最低抑菌浓度(MIC)值较单用时均下降，两种药物的协同作用为23.3%，部分协同作用为35.0%，相加作用为1.7%，无关作用为40.0%，此两种药物的协同和相加作用占58.3%，且两种药物无拮抗作用。同时，该研究发现磷霉素和亚胺培南单独治疗CRE时MIC值均较高，但两种药物联合应用后，两者的MIC₅₀、MIC₉₀均显著下降，说明与磷霉素联合应用后，亚胺培南活性明显提高，与Kaase等^[15]研究结果一致。

郑海岚等^[16]研究结果显示，阿米卡星和磷霉素单用治疗产KPC酶CRE疗效不佳，但两种药物联合使用后疗效较好。可能主要是磷霉素干扰细菌细胞壁合成后破坏细胞壁的完整性，利于阿米卡星进入细菌菌体作用于核糖体30S亚单位，抑制蛋白质合成而杀灭细菌。因此，两种药物联合使用起到很好地协同作用。黄娟娟等^[17]使用磷霉素联合依替米星治疗耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌(CRKP)，其临床有效率为62.5%，细菌清除率为68.75%，且未发生与磷霉素及依替米星相关的不良反应。另外，国外文献^[18]报道，磷霉素与依替米星联合用于治疗泛耐药(XDR)和全耐药(PDR)的肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌引起的感染，14 d临床有效率为54.2%。

Samonis等^[19]报道采用纸片法检测50株产KPC酶CRKP菌株的药敏结果，显示磷霉素和多黏菌素E协同率为36.0%。多粘菌素E联合磷霉素对CRKP的体外抗菌活性的研究^[20]显示，多粘菌素敏感率100%，磷霉素敏感率为35.14%；多粘菌素E与磷霉素联合用药协同率为12.16%，部分协同率为39.19%，相加作用为6.76%，无关作用为41.89%，两者无拮抗作用；杀菌曲线结果显示，对于磷霉素敏感菌株，多粘菌素E联合磷霉素有明显的协同作用；而对于磷霉素耐药菌株，协同作用则不明显，提示对于磷霉素敏感菌株，多粘菌素和磷霉素联合应用可以提高两种药物的抗菌活性，并延缓耐药产生。

国内外对于CRE的治疗指南或专家共识中均提出，当磷霉素MIC≤32 μg/mL时，对于CRE所致的尿路感染、血流感染、肺部感染和腹腔感染，磷霉素都是可供选择的联合药物，尤其是对于CRE所致的尿路感染。

2.3 多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)

MDR-PA的治疗一直是临床的难点。磷霉素对铜绿假单胞菌(PA)具有较高的敏感性，且对亚胺培南耐药和敏感菌株的敏感性无显著差异，提示磷霉素可以作为治疗MDR-PA的抗菌药物^[2]。

孙凤军等^[21]报道，磷霉素联合碳青霉烯类药物对MDR-PA引起的尿路感染有体外协同作用；磷霉素与亚胺培南联合使用时，对33.3%(4株)MDR-PA有协同作用；磷霉素与美罗培南联合使用时，对41.7%(5株)MDR-PA有协同作用；且两种联合方式均未出现拮抗作用。该研究显示磷霉素与碳青霉烯类抗生素联合应用对1/3的MDR-PA具有协同作用，其余为无关作用，尚未出现拮抗作用，与Kunakonvichaya等^[22]的结果相似。研究^[23]采用多尼培南联合磷霉素治疗8例CRPA肺部感染患者，结果6例患者临床治愈，7例患者病原学治愈。

王秋菊等^[24]采用磷霉素与妥布霉素4:1的比例联合治疗妥布霉素不敏感的PA感染患者，与单独使用妥布霉素组患者相比，联合应用时妥布霉素对PA的MIC₅₀由64 mg/L下降至8 mg/L，联合治疗显著提高了抗菌疗效。国外研究^[25-26]联合磷霉素与阿米卡星治疗呼吸机相关肺炎，二者联用对阿米卡星不敏感革兰阴性菌感染的治疗效果显著，联合应用后阿米卡星和磷霉素的MIC值均明显降低。磷霉素与阿米卡星联合使用的效果与磷霉素和妥布霉素联合使用的效果相似，同时，磷霉素可以减轻氨基糖苷类药物的肾毒性。

磷霉素是对革兰阴性菌生物被膜具有确切突破作用的抗菌药物，而生物被膜的形成是PA的耐药机制之一，因此，磷霉素对于PA的治疗具有重要意义。应对MDR-PA的专家共识中提出，磷霉素联合其他具有抗假单胞活性的药物，对抑制和突破细菌生物被膜形成可呈现协同作用，从而提高药物疗效，并且可以减少或者延迟耐药的发生。因此，磷霉素与其他抗菌药物联合应用在治疗MDR-PA感染中具有较好的应用前景。

2.4 多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)

在常见病原菌中，鲍曼不动杆菌(AB)对常见抗菌药物的耐药率最高。MDR-AB是引起医院感染的重要病原菌，且致病力呈逐年增强的趋势，MDR-AB的治疗一直是临床的棘手问题。

温汉春等^[27]研究显示，对于MDR-AB，磷霉素联合美罗培南的部分抑菌浓度指数(FIC)值显示协同和相加作用分别为32%和46%，磷霉素联合左氧氟沙星FIC值协同和相加作用分别为58%、26%；磷霉素联合头孢哌酮/舒巴坦FIC值协同和相加作用分别为32%、54%；磷霉素联合阿米卡星FIC值协同和相加作用则分别为44%、38%；磷霉素与4种抗菌药物联合使用FIC值协同与相加作用约达80%。扫描电镜结果显示，1/4 MIC浓度的磷霉素单独使用时，细菌肿胀变形；而与1/4 MIC浓度的其他4种抗菌药物联合使用时，细菌则变形坏死。形态学方面变化说明磷霉素在低于MIC浓度时，即可使细菌变形，细胞壁缺损，从而增加其他抗菌药物进入菌体的量，更好地杀灭细菌。

研究^[28]发现，不同浓度磷霉素钠与头孢哌酮/舒巴坦联合使用时，MDR-AB对药物的敏感株从0株(磷霉素钠浓度0 mg/L)，分别增加为7株(磷霉素钠浓度70 mg/L)和19株(磷霉素钠浓度140 mg/L), 两种药物有显著的协同作用。不同浓度磷霉素钠与左氧氟沙星联合使用时，MDR-AB对药物的敏感株从0株(磷霉素钠浓度0 mg/L)，分别增加为0株(磷霉素钠浓度70 mg/L)和8株(磷霉素钠浓度140 mg/L)，也有显著的协同作用，提示针对MDR-AB，磷霉素钠联合头孢哌酮/舒巴坦或左氧氟沙星有显著协同作用。磷霉素钠与头孢哌酮、亚胺培南、阿米卡星和哌拉西林联合使用时未发现显著的协同作用。

将94例耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)感染患者随机分为两组，分别给予多粘菌素E单药治疗和多粘菌素E联合磷霉素联合治疗，治疗结果显示，联合治疗组患者细菌清除率更高(100% vs 81.2%)^[29]。基于多项实验室数据和临床观察研究结果，MDR-AB感染诊治与防控专家共识中提出磷霉素可做为针对治疗MDR-AB感染的联合用药选择之一。

2.5 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)

磷霉素对葡萄球菌属细菌具有良好的抗菌活性，包括MRSA在内的金黄色葡萄球菌对磷霉素也有较高的敏感性。一项Meta分析^[2]纳入了22个磷霉素对MRSA的敏感性研究，敏感性>90%的研究有12个，敏感性介于50%~90%的研究有7个。希腊一项针对非尿路分离的阳性菌磷霉素体外敏感性研究结果显示，99.3%金黄色葡萄球菌(包括99.2%的MRSA)和77.5%的MRCNS对磷霉素敏感^[30]。

与单用万古霉素治疗MRSA引起的肺部感染相比，万古霉素联合磷霉素治疗呈现协同或叠加效应，联合磷霉素后可以降低万古霉素使用浓度，同时还可以减少或延迟细菌耐药性的产生^[31]。梁蓓蓓等^[32]报道针对60株MRSA临床分离菌株，较单药治疗组，利奈唑胺与磷霉素联合治疗组MIC₅₀、MIC₉₀明显降低，联合治疗组杀菌曲线的细菌量降低>2log10 CFU/mL，两种药物显示协同效应(71.67%)。西班牙3所医院的多中心研究结果显示，针对12例MRSA引起的心内膜炎患者和4例复杂性菌血症患者，联用亚胺培南和磷霉素作为初始治疗失败的补救方案，结果所有患者均在应用第一剂联合治疗72 h后血培养转阴，临床治疗成功率为69%，且无1例复发，死亡患者中仅有1例与MRSA感染有关，联合治疗安全性高(94%)^[33]。因此，MRSA感染治疗策略的专家共识中对磷霉素的联合用药地位也给予了肯定。

2.6 耐万古霉素肠球菌(VRE)

肠球菌属耐药株近年来也在不断增加，VRE是肠球菌属中重要的耐药菌，尤其是屎肠球菌，对阿莫西林呈现较强耐药性；屎肠球菌还可以通过改变细胞壁，使万古霉素失去结合能力，最终出现耐药；对达托霉素也可呈现一定的耐药性。研究^[34]显示，VRE可通过质粒转移耐药基因至其他肠球菌，进而传播其耐药性。然而，肠球菌属对磷霉素相对敏感，VRE对其敏感率也可达85.2%~100%^[35]。

临床研究^[36]报道，磷霉素与其他3种常规抗菌药物联合应用治疗VRE的MIC值低于单药治疗MIC值，且抗菌活性显著增加，磷霉素与利奈唑胺联用时相加作用占70.0%，磷霉素与达托霉素联用协同作用占60.0%，磷霉素与阿莫西林联合应用协同、相加作用各占40.0%。VRE感染专家共识中也提出，对于VRE所致尿路感染，磷霉素是可供选择的药物之一。

3 耐药机制及药物不良反应

磷霉素与其他类抗菌药物作用靶点不同，理论上不会发生交叉耐药，不易产生耐药株选择性扩增，一般不易诱导耐药的发生。但随着磷霉素的应用不断增加，耐药菌株也不断出现。细菌对磷霉素耐药通常通过作用靶酶变异及过度表达，磷霉素摄取减少，以及磷霉素修饰三方面的机制共同作用或单独作用而产生耐药性。参与磷霉素修饰的酶主要有FosA、FosB、FosC及FosX，修饰酶各自又有不同的亚型。定位于染色体或质粒上的修饰酶编码基因，可通过向磷霉素分子添加不同基团，最终导致磷霉素失效，从而诱导耐药^[37]。在VanM基因型VRE中发现对磷霉素耐药的菌株，MIC值高于1 024 mg/L，其耐药由fosB3基因介导^[38]。耐磷霉素金黄色葡萄球菌与耐磷霉素大肠埃希菌类似，murA、glpT和uhpT突变可导致对磷霉素发生耐药^[37]。目前的研究发现突变种类较多，不同突变种类耐药水平也有所不同，究竟何种突变发挥最主要的作用还有待通过基因敲除、定点突变实验等予以明确^[39]。

磷霉素与其他抗菌药物无交叉耐药性，常呈现协同作用，副作用较少见。磷霉素无抗原性、不与血浆蛋白结合，毒性低，是过敏反应发生少的主要原因。因此，磷霉素使用前不需要做皮试，不良反应较少见。磷霉素二钠盐不良反应发生率为10%~17%，且多为胃肠道反应，症状较轻；偶见皮疹、皮肤瘙痒等过敏反应，多在停药、对症处理后1 d内可恢复。磷霉素导致过敏性休克的病例罕有报道，但磷霉素二钠盐是否存在抗原性，进入机体后可激发免疫系统发生I型变态反应致过敏性休克还有待进一步研究^[1]。

4 临床应用前景展望

美国食品药品监督管理局(FDA)最初批准的磷霉素适应证是治疗由大肠埃希菌和粪肠球菌引起的非复杂性尿路感染。在目前严峻的耐药形势下，磷霉素临床应用定位较前已发生了极大地改变，可用于多重耐药菌所致的多系统感染。磷霉素已成为应对耐药菌感染、难治性感染的又一重要手段。磷霉素不良反应少，安全性较好，有较好的临床应用前景。深入研究磷霉素耐药机制，预防磷霉素耐药株过快产生和播散，使之合理有效地在临床应用具有重要的意义。