2. 兰州大学护理学院, 甘肃 兰州 730000;
3. 兰州大学第一医院护理部, 甘肃 兰州 730000;
4. 兰州大学循证医学与临床转化重点实验室 兰州大学循证护理中心, 甘肃 兰州 730000
2. School of Nursing, Lanzhou University, Lanzhou 730000, China;
3. Department of Nursing, The First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China;
4. Key Laboratory of Evidence-Based Medicine and Clinical Transformation, Evidence-Based Nursing Center, Lanzhou University, Lanzhou 730000, China
医院重症监护病房(intensive care unit, ICU)获得性感染是指入院48 h后所有在ICU治疗期间引起的、由于ICU特有操作所引起的感染以及ICU特有的细菌感染[1-2]，包括呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染等[1-3]。由于在ICU进行监护的患者均为危重症，身体机能低下，免疫力下降，同时多伴有侵入性操作，极易发生感染[2-3]。研究[1-2]显示，ICU获得性感染发生率约为普通病房的2~5倍，ICU获得性感染不仅增加患者住院费用，且ICU获得性感染相关病死率高达28%~35%，此为目前国内外ICU施行限制性探视制度的原因。限制性探视制度(restrictive visiting policy, RVP)是通过限制探视时间、探视人数、探视频率等方式，最大可能的减少ICU感染，这种集中的探视方式使得家属与患者能够得到一定的交流和接触，在一定程度上缓解家属和患者的不安情绪[4-6]。近年来，越来越多的研究发现, ICU探视时间自由化不仅可以有效地降低ICU患者谵妄、抑郁、焦虑、非计划性拔管等的发生率，缩短ICU住院时间，同时并不增加ICU相关感染的发生，提高患者和家属的满意度[3, 6-9]。与此同时，北美一项关于ICU患者患病原因的调查研究发现，限制亲属探视是导致患者痛苦的主要原因[10]。一项涉及500多例患者的比利时队列研究显示，缺乏探视的ICU患者发生谵妄的风险增加3倍以上[11], 但非限制性的亲属探视可能增加感染、影响医护救治工作、增加ICU医务人员职业倦怠等[6, 9]。而目前国内外对于ICU患者亲属的探视没有相关的指南或者共识[1, 6]，探讨哪种探视模式更有益于ICU患者，对于两种探视模式的探视时间、人数也没有明确的概念。基于此，在全面检索国内外文献的基础上比较非限制与限制性ICU探视模式对ICU患者利弊，探寻最佳的ICU探视模式。
1 资料与方法 1.1 文献纳入与排除 1.1.1 纳入标准(1) 比较ICU中的非限制性探视和限制性探视的研究。(2)研究对象为成人ICU危重患者, 年龄≥18岁。(3)干预措施，实验组：非限制探视模式(以患者意愿为主的预约探视与固定时间段的探视相结合)；对照组：限制性探视模式(固定的探视时间)。(4)观察指标，主要结局指标：ICU获得性感染、谵妄。次要结局指标：ICU住院时间、病死率(研究期间ICU患者死亡例数/同期ICU患者例数×100%)、焦虑、抑郁、患者家属满意度。(5)评价方法：采用ICU患者意识模糊评估法(confusion assessment method for the intensive care unit, CAM-ICU)进行谵妄评估，采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)进行焦虑、抑郁评分。
1.1.2 排除标准(1) 会议、摘要、通讯稿、非中英文文献以及观察指标不符合纳入标准。(2)干预措施实验组为以患者意愿要求的预约探视。
1.2 文献检索检索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网全文数据库和维普数据库自建库至2019年3月31日发表的学术论文，采用文献追溯的方法进一步收集相关文献并检索灰色文献(http://www.opengrey.eu)。检索语种限于英文和中文。英文检索词包括visit、visiting、vistitation、vistitor; ICU、intensive care unit。中文检索词有重症监护室、探视、探访。对相关综述和已纳入文献的参考文献进行手工检索。
1.3 质量评价和资料提取2名研究员独立提取下列数据：(1)基本信息，包括年份、样本量、年龄、性别、APACHE Ⅱ评分；(2)研究设计；(3)探视方案；(4)结局指标。
由2名研究员使用Cochrane 5.0.1系统评价手册独立评价随机对照研究(randomized controlled trial, RCT)的偏倚风险，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心类实验研究的真实性评价9个条目[12]对类实验研究进行偏倚分析。评价意见不一致时，研究者经讨论后决定或与第三名研究员讨论决定。
1.4 统计分析资料分析综合运用Review Manager 5.3软件进行统计学分析，结果若为二分类变量，则采用比值比(OR)及其95%可信区间(confidence interval，CI)表示，连续性变量则采用标准化均数差(standardized mean difference，SMD)或均数差(weighted mean difference, WMD)及其95%CI表示。Meta分析前进行异质性检验，当存在异质性时(P≥0.1，I2 < 50%)，采用固定效应模型分析数据；当不存在异质性时(P < 0.1，I2>50%)，采用随机效应模型，异质性检验P < 0.1，假设检验P < 0.05。用敏感性分析判断结果的稳定性和可靠性，同时绘制漏斗图评价文献发表偏倚。
2 结果 2.1 文献检索过程及结果见图 1。最终纳入18篇文献[3-4, 13-28]，包括13篇[14-16, 18-20, 22-28]中文和5篇[3-4, 13, 17, 21]英文，国内研究单位分布主要为河南[19, 23-24]3篇、浙江[22, 26, 28]3篇、广东[20, 27]2篇，其次江苏省[25]、湖北[14]、沈阳[15]、重庆[16]、山东[18]各1篇；国外研究分布为巴西[3, 13]、意大利各2篇[4, 17]，伊朗1篇[21]。随机对照研究8篇[3, 13, 15, 19-21, 24, 28]，类实验研究10篇[4, 14, 16-18, 22-23, 25-27]。共涉及4 728例患者，试验组2 373例，对照组2 355例。各研究实验组和对照组中患者年龄、性别、APACHE Ⅱ评分差异无统计学意义，组间基线一致，符合纳入标准，具有良好的可比性。纳入文献基本信息见表 1。
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| 图 1 不同探视制度对ICU患者影响的Meta分析文献筛选流程图 Figure 1 Literature screening flow chart of Meta-analysis on effect of different visiting policy on ICU patients |
| 表 1 不同探视制度对ICU患者影响的Meta分析纳入文献基本信息 Table 1 Characteristics of included literatures of Meta-analysis on effect of different visiting policy on ICU patients |
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纳入的18项研究中8项研究为RCT研究，10项为类实验研究。对RCT研究采用Cochrane 5.0.1系统评价手册进行文献质量评价：3项研究[13, 21, 24]详细描述随机序列生成，5项研究[3, 15, 19-20, 28]只是简单提到随机分组；3项研究[15, 24, 28]未详细描述隐藏分配序列，5项研究[3, 13, 19-21]均报告实施分配方案隐藏；7项研究[8, 12-14, 19-21]研究者及实验对象均未设盲，6项研究[7, 11, 16, 18, 23-24]设研究者盲或实验对象盲，4项研究[3, 13, 20-21]为单盲实验研究，4项研究[15, 19, 24, 28]盲法设置未报告；8项研究[3, 13, 15, 19-21, 24, 28]结果数据报告完整，其他偏倚不清楚。对文献质量进行评价：10项研究[4, 14, 16-18, 22-23, 25-27]清晰阐述研究中的因果关系，除了也要验证的干预措施外，各组接受的其他措施相同，均设立了对照组，采用相同方式对各组研究对象的结局指标进行测评，结局指标的测评方法可信，资料分析方法恰当；1项研究[26]组间基线的可比性未报告，9项研究[4, 14, 16-18, 22-23, 25, 27]组间基线一致，具有可比性；2项研究[14, 16]在干预前后对结局指标未实施多元化测量，8项研究[4, 17-18, 22-23, 25-27]在干预前后对结局指标实施多元化测量；10项研究未设置随访。见表 2、3。
| 表 2 不同探视制度对ICU患者影响的Meta分析纳入研究文献质量评价(RCT) Table 2 Quality evaluation of included literatures of Meta-analysis on effect of different visiting policy on ICU patients(RCT) |
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| 表 3 不同探视制度对ICU患者影响的Meta分析纳入研究文献质量评价(类试验) Table 3 Quality evaluation of included literatures of Meta-analysis on effect of different visiting policy on ICU patients(quasi-experimental study) |
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13项研究[3-4, 13-14, 16, 18-19, 22-24, 26-28]评估了非限制性探视制度对ICU获得性感染发生率的影响，总样本量4 219例。其中2项[14, 16]研究对照组是透过玻璃窗探视，其余11项[3-4, 13, 18-19, 22-24, 26-28]研究是进入病房至患者床旁探视。以研究设计分组：5项为RCT研究[3, 13, 19, 24, 28]，其中4项研究[13, 19, 24, 28]为RCT且实验组探视方法为根据患者意愿预约探视与固定时间探视相结合，探视总时间不定，对照组是固定时间探视；8项类实验研究，其中4项研究[18, 22-23, 26]为类实验研究且实验组探视方法为根据患者意愿预约探视与固定时间探视相结合，探视总时间不定，对照组是固定时间探视。以探视时间长短分组：8项研究[13, 18-19, 22-24, 26, 28]实验组根据患者意愿预约探视与固定时间探视相结合，探视总时间不定，对照组是固定时间探视；10项研究[4, 13, 18-19, 22-24, 26-28]实验组探视时间>1 h，对照组探视时间 < 1 h。各组森林图结果见表 3。以纳入研究设计做亚组分析，Meta分析结果显示，无论是RCT研究组还是类实验研究组，与限制性探视相比较，非限制性探视并不会增加ICU获得性感染的发生率[OR=0.82，95%CI(0.55, 1.21)，P=0.31]。不考虑纳入研究设计，以患者意愿为主的预约探视可降低ICU获得性感染的发生率[OR=0.65，95%CI(0.51, 0.82)，P=0.002]，探视时间越长ICU获得性感染的发生率反而越低[OR=0.75，95%CI(0.61, 0.91)，P=0.004]。见表 4。
| 表 4 ICU获得性感染森林图数据汇总 Table 4 Forest plot data of ICU-acquired infection |
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6项研究[3, 20-21, 25-26, 28]评估非限制性探视制度对ICU患者谵妄发生率的影响，4项为RCT研究[3, 20-21, 28]，2项为类实验研究[25-26]，总样本量1 858例。以纳入研究设计做亚组分析, Meta分析结果显示，无论是RCT研究组还是类实验研究组，与限制性探视相比较，非限制性探视制度能有效降低ICU患者谵妄发生率[OR=0.19, 95%CI(0.15, 0.24), P < 0.001]。见图 2。
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| 图 2 不同探视制度对ICU患者谵妄影响森林图 Figure 2 Forest plot of effect of different visiting policy on delirium in ICU patients |
5项研究[3-4, 15, 22, 25]评估了非限制性探视制度对ICU住院时间的影响，总样本量1 280例。与限制性探视相比较，非限制性探视并不会增加ICU住院时间[MD=-0.40, 95%CI(-1.29, 0.50), P=0.39]。见图 3。
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| 图 3 不同探视制度对ICU住院时间影响森林图 Figure 3 Forest plot of effect of different visiting policy on length of ICU stay |
3项研究[3-4, 13]评估了非限制性探视制度对ICU患者病死率的影响，总样本量1 042例。与限制性探视相比较，非限制性探视并不会增加ICU患者病死率[OR=0.61, 95%CI(0.21, 1.79), P=0.37]。见图 4。
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| 图 4 不同探视制度对ICU患者病死率影响森林图 Figure 4 Forest plot of effect of different visiting policy on ICU patients' mortality |
文献[15, 22]仅反应焦虑抑郁自评量表，不能获取具体数据，故不纳入分析，综合3项研究[13, 17, 27]评估非限制性探视制度对ICU患者焦虑、抑郁的影响，总样本量365例。与限制性探视相比较，非限制性探视可以有效地降低ICU患者焦虑[MD=-1.60, 95%CI(-1.67, -1.54), P < 0.001]和抑郁[MD=-1.63, 95%CI(-2.76, -0.49), P=0.003]评分。见图 5、6。
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| 图 5 不同探视制度对ICU患者焦虑影响森林图 Figure 5 Forest plot of effect of different visiting policy on ICU patients' anxiety |
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| 图 6 不同探视制度对ICU患者抑郁影响森林图 Figure 6 Forest plot of effect of different visiting policy on ICU patients' depression |
文献[25]的评价量表不同，不纳入分析，综合5项研究[18, 20, 22, 24, 26]评估非限制性探视制度对ICU患者家属满意度的影响，总样本量1 441例。与限制性探视相比，非限制性探视能有效提高ICU患者家属对ICU医护工作的满意度[OR=3.56, 95%CI(2.32, 5.48), P < 0.001]。见图 7。
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| 图 7 不同探视制度对ICU患者家属满意度影响森林图 Figure 7 Forest plot of effect of different visiting policy on ICU patients' relatives' satisfaction |
由于ICU患者病情危重、免疫力下降，易发生交叉感染。为降低ICU患者感染，保证患者安全，在过去的50余年里ICU患者家属被阻隔在ICU大门之外，传统的限制性探视模式不仅限制了探视时间，也限制了亲属接触患者，限制了患者身体和精神上的支持。本研究纳入6项研究[3, 20-21, 25-26, 28]评估非限制性探视制度对ICU患者谵妄发生率的影响，以研究设计和探视时间做亚组分析，Meta分析结果显示，与限制性探视相比较，非限制性探视制度能有效降低ICU患者谵妄发生率[OR=0.19, 95%CI(0.15, 0.24), P < 0.001]。综合3项研究[13, 17, 27]评估非限制性探视制度对ICU患者焦虑、抑郁的影响，Meta分析结果显示，与限制性探视相比较，非限制性探视可有效地降低ICU患者焦虑[MD=-1.60, 95%CI(-1.67, -1.54), P < 0.001]和抑郁[MD=-1.63, 95%CI(-2.76, -0.49), P=0.003]评分，与Nassar等[4]研究结果一致。比利时一项纳入500多例患者的队列研究证明，限制探视的ICU患者发生谵妄的风险增加了三倍以上[11]。也有研究表明，一半以上的ICU住院患者均伴有一定程度的焦虑、抑郁症状，ICU患者中因各种因素导致突发精神症状引起谵妄的发生率高达45%~87%[29]。家属探视是针对ICU封闭管理带来的分离式焦虑而实施的人性化服务，可以为患者带来安慰效应和安全感[4, 13, 17]。在保证控制感染及病情稳定的情况下，通过有效的家属探视，可以给予患者情绪及社会支持，缓解患者治疗中的负性情绪，保护应激状态下的机体[27, 30]；其次，更长的探视时间可更有效帮助患者建立起与外界的联系，树立与病魔斗争的勇气和信心，从而提高治疗效果[15, 31]；再次，亲情的陪护可以更好地控制疼痛，减少镇静剂的暴露，降低ICU综合征的发生率，缩短ICU住院时间，减少ICU住院费用[13, 17]。从这个角度出发，建议让ICU患者家属更多地参与到清醒患者的早期康复和基础生活护理当中来，尽早的参与危重患者的重新定位和认知刺激，改善患者的不良情绪，预防谵妄、焦虑、抑郁等ICU综合征。
虽然最新的指南、评论和会议报告基于“人文关怀”和“以患者为中心”的理念提出“开放”ICU[1, 32-33]，不限制ICU患者家属探视的想法，但文化、信仰等差异决定了所采用的探视政策。研究发现，与发展中国家相比，发达国家ICU探视制度更灵活，探视时间相对比较长[1, 6, 33-35]。法国、英国和瑞士每日访问时间中位数大于4 h，但在巴西，大多数ICU限制访问时间为每日1~2 h[36-37]，伊朗近40%的ICU限制家属探视[34]。本研究纳入文献显示，国内研究非限制性探视的文献虽然比较多，但目前国内ICU几乎均执行限制性探视制度，并且探视时间在15 min至1 h，远短于发达国家探视时间。非限制性探视制度在ICU不能广泛推广的根本原因在于，学者认为ICU患者免疫力低，易发生交叉感染，长时间的探视可能增加ICU获得性感染的风险。本研究纳入13项研究探讨了非限制性探视制度对ICU获得性感染的影响，Meta分析结果显示，根据患者意愿和病情进行预约探视制度与每日固定时间的限制性探视制度相比，并不增加ICU获得性感染发生率。由于文化、理念、地域差异，干预措施在探视时间上存在一定的差异。其中国外3项研究[3-4, 13]对照组探视时间最短为1 h，最长达4.5 h，实验组均在固定探视基础上根据患者意愿预约探视，总探视时间不定，其中Rassar等[6]研究中实验组探视时间长达12 h，对ICU获得性感染的影响并无统计学意义[OR=0.63，95%CI(0.24-1.66), P=0.35]。纳入的8项中文研究[18, 19, 22-24, 26-28]对照组探视时间在15~30 min，2项[14, 16]研究中, 对照组探视时间虽为1 h，且家属只是透过玻璃窗观望，此两个研究均发现实验组家属进入探视不会增加ICU获得性感染的风险(P < 0.01)。
医学将优质护理定义为安全、及时、有效、高效、公平，并强调以患者为中心的护理。家属满意度是重症患者整体护理的一个重要方面，也是评估重症监护质量一个关键方面的重要方法[7, 22]。改善医务人员和患者家属之间的关系，对提高整体医疗工作满意度有积极影响，并可减少患者家属的抑郁、焦虑和创伤后应激障碍症状[8, 31]。本研究5项研究[18, 20, 22, 24, 26]应用自制的满意度调查问卷评估ICU患者家属对ICU医护满意度。与限制性探视相比较，非限制性探视能有效提高ICU患者家属对ICU医护工作的满意度[OR=3.56, 95%CI(2.32, 5.48), P < 0.001]。1项研究[25]采用危重症患者家属满意度量表(C-CCFSS)从信息、舒适、保证、被接纳和支持5个维度调查ICU患者家属满意度，非限制探视组各维度满意度评分高于限制探视组。由于各研究自制满意调查问卷存在差异，导致满意度存在偏倚。期待将来能编制统一的满意度调查问卷，探讨不同探视制度对患者家属满意度的影响。
综上所述，以患者意愿为主的非限制性探视制度可以有效降低ICU患者谵妄发生率及焦虑抑郁评分，并不增加ICU获得性感染发生率，对ICU住院时间和ICU病死率影响无统计学意义。基于此，建议让ICU的探视制度灵活化，让ICU患者家属更多地参与到清醒患者的早期康复和基础生活护理当中来，促进危重患者的重新定位，预防谵妄、焦虑、抑郁等ICU综合征。但是，还需开展大样本、多中心、随机对照研究为非限制性探视是否增加ICU获得性感染的风险提供最佳证据，探讨ICU探视的最佳时间和标准的预约探视制度。
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