神经外科是多发伤、脑外伤等医院危重病例集中重点救治的科室，大多数患者病情较重，且伴意识障碍，行气管插管或气管切开，部分患者使用呼吸机辅助通气，是医院获得性感染高发的场所^[1]。该科室医护人员长期与感染者接触，比普通人群发生感染的风险更高^[2]。且医疗环境中不可避免存在多种细菌，定植在鼻腔中的细菌可通过喷嚏、手、呼吸等途径向外传播，引起交叉感染，也更易成为医院感染的媒介^[3]。多重耐药菌(multidrug-resistant orga-nism，MDRO)正日益成为一个世界性的公共卫生问题，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)是鼻腔最常见的定植MDRO^[2]。已有文献明确MRSA医院感染主要是经接触传播，医务人员及患者的鼻咽是重要的传播媒介，是医院感染重要的危险因素之一^{[2, 4]}。据文献报道，德国普通人群MRSA现患率为0.7%，医疗机构工作人员MRSA定植率为0.4%~4.5%^[5]。在欧洲和美国，非暴发情况下，健康医务人员中MRSA定植率在0.2%~15%，平均患病率为4.6%~5%^[2]。实践证明，主动监测培养能发现80%的定植菌携带者^[6]。因此，了解医务人员鼻腔自然携带菌菌谱及其耐药情况，对加强宣传职业防护，培养良好卫生习惯，保护医务人员自身健康，减少经鼻导致的医院感染具有重要意义^[7]。

国内外学者研究MDRO主动筛查^[8-12]主要集中在患者，而且多集中在重症监护病房(ICU)。本研究使用两种采样工具，主动筛查神经外科工作人员(包括医生、护士、进修生及护工)鼻腔携带菌情况，旨在了解神经外科工作人员鼻腔MDRO真实携带情况，指导如何正确进行隔离防护，了解两种采样工具结果是否具有差异，为鼻腔采样提供依据。

医务人员：将神经外科医护人员按照工号由小到大进行排序，并编码为1~220，在此范围内随机生成110个编码，将不同编码对应的神经外科110名在岗工作人员作为研究对象，包括医生31名，护士66名，护工7名，进修及规培生6名。患者：2019年7月1日—8月31日神经外科住院的患者，纳入研究对象对本研究知情同意，积极配合，伦理审批号为：(2020)文第002号。排除标准：近两周有呼吸道症状、服用抗菌药物、有鼻咽部慢性疾病、有皮肤感染者。干预前后收集神经外科临床分离的5种常规监测的MDRO信息：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)、耐碳青霉烯类肠杆菌(carbape-nem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)、耐万古霉素肠球菌(vancomycin-resistant Enterococcus，VRE)。

使用两种采样工具对神经外科工作人员进行鼻腔采样，左侧鼻孔采用0.85%生理盐水采样管(PS0005，友康恒业生物科技北京有限公司)，右侧鼻孔采用一次性鼻腔拭子(江苏康健医疗用品有限公司)。采样日期为2019年7月1—31日。在采样期间医院感染监控专职人员同时辅助填写自行设计的人口学信息调查表，包括工号、年龄、工龄、性别、工作类别等。

(1) 0.85%生理盐水采样管(简称海绵拭子)：将浸润在生理盐水采样管中的海绵棉签取出，在采样管口轻轻挤压海绵头，防止液体滴漏，采集者左手托住医务人员的下颌部，右手持棉签与上颚平行插入左侧鼻孔内2 cm，在鼻腔内部旋转5圈吸附分泌物；(2)一次性鼻腔拭子(简称棉拭子)：采用同样的操作方法吸附分泌物。之后将采集的标本在床旁分别接种至哥伦比亚血琼脂平板(科马嘉生物技术有限公司，上海)，三区划线后，置(35±1)℃温箱内(Thermo scientific CO₂培养箱，赛默飞世尔，美国)培养，并分别于24、48、72 h观察菌落生长情况，并记录。

所有标本于培养箱孵育24 h后，观察血琼脂平板，挑取单个菌落，按照《全国临床检验操作规程》(第4版)^[13]，使用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定仪进行菌种鉴定及药敏试验(法国生物梅里埃公司)。对分离的细菌进行药敏试验，药敏结果按美国临床实验室标准化协会(CLSI)2018制定的标准^[14]进行判定。用K-B纸片扩散药敏试验法对革兰阴性菌进行药敏试验，采用阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、复方磺胺甲唑、环丙沙星、氯霉素、美罗培南、莫西沙星、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、四环素、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑林、亚胺培南/西司他丁、左氧氟沙星18种抗菌药物；用最小抑菌浓度(minimum inhibitory concentration，MIC)法对革兰阳性菌进行药敏试验，采用阿米卡星、苯唑西林、复方磺胺甲唑、红霉素、环丙沙星、克林霉素、奎奴普丁/达福普汀、利福平、利奈唑胺、青霉素G、庆大霉素、四环素、替考拉宁、万古霉素、甲氧苄氨嘧啶、呋喃妥因16种抗菌药物。质控菌株为：大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853，粪肠球菌ATCC 29121，金黄色葡萄球菌ATCC 29213。

针对MDRO的高检出率，尤其是MRSA，院感科针对医护人员采取了以下措施：(1)加强宣传，培养工作人员洗鼻习惯，增强手卫生依从性，做好个人防护；(2)对于携带MRSA的医务人员采用莫匹罗星去定植，并由院感科和神经外科指定专人指导监督及随访。针对病房及住院患者采取了如下措施：(1)对神经外科MDRO感染或定植患者实施以接触隔离为核心的综合防控措施；(2)加强环境表面的清洁消毒，并由院感科专职人员每日督查。其中MDRO检出率=MDRO检出患者数/同期住院患者数×100%，MDRO感染率=MDRO感染患者数/同期住院患者数×100%。

应用Excel软件进行数据录入及整理，且该过程由双人共同完成，保证核对无误，数据导入SPSS 23.0进行统计分析。计数资料以例数或百分比表示，采用χ²检验或Fisher确切概率法检验；等级资料，采用两样本比较秩和检验Z检验；符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，采用t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

医务人员110名，男性36名，女性74名；平均年龄(33.81±9.23)岁，平均工作年限(9.38±8.07)年，其中46名医务人员鼻腔筛查结果为阳性(任一侧采样结果阳性即为检出阳性)。不同工作类别、性别、年龄、工作年限、文化程度分组进行鼻腔携带菌情况比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表 1。

表1(Table 1)

表 1 神经外科不同组别医务人员鼻腔携带菌检出情况 Table 1 Nasal carriage of bacteria in different groups of HCWs in department of neurosurgery

表 1 神经外科不同组别医务人员鼻腔携带菌检出情况 Table 1 Nasal carriage of bacteria in different groups of HCWs in department of neurosurgery 组别 类型 采样人数 检出人数 检出率(%) χ2 P 工作类别 医生 31 10 32.26 2.554 0.466 护士 66 31 46.97 规培进修生 6 3 50.00 医工 7 2 28.57 性别 男 36 13 36.11 0.716 0.397 女 74 33 44.59 年龄(岁) 20~ 47 25 53.19 7.420 0.060 30~ 38 16 42.11 40~ 16 3 18.75 ≥50 9 2 22.22 工作年限(年) ≤5 50 27 54.00 5.614 0.060 5~10 23 7 30.43 ＞10 37 12 32.43 文化程度 中专及以下 8 2 25.00 3.092 0.378 大专 13 8 61.54 本科 60 24 40.00 研究生 29 12 41.38

分别于24、48、72 h观察鼻腔标本菌落生长情况，个别标本双侧结果肉眼可见明显区别，但总体及半定量结果显示双侧平板检验结果差异无统计学意义(均P > 0.05)。见图 1、表 2和表 3。

图 1(Figure 1)

图 1 同一医务人员鼻腔标本不同时间段培养结果 Figure 1 Culture results of nasal specimens from the same HCW at different periods

表2(Table 2)

表 2 不同培养时间两种采样方法鼻腔菌落检出结果 Table 2 Nasal colony detection results of two sampling methods at different culture time

表 2 不同培养时间两种采样方法鼻腔菌落检出结果 Table 2 Nasal colony detection results of two sampling methods at different culture time 采样方法 海绵拭子 24 h 48 h 72 h + - + - + - 棉拭子 + 30 3 34 3 35 3 - 7 70 7 66 8 64 P 0.344 0.344 0.227 注：“+”表示血平板显示有菌落生长；“-”表示平板无菌落生长，数字表示平板数量。采用配对χ2检验，确切概率法。

表3(Table 3)

表 3 不同培养时间两种采样方法鼻腔标本半定量结果 Table 3 Semi-quantitative results of two sampling methods for nasal specimens at different culture time

表 3 不同培养时间两种采样方法鼻腔标本半定量结果 Table 3 Semi-quantitative results of two sampling methods for nasal specimens at different culture time 菌量等级 培养时间 24 h 48 h 72 h 海绵拭子 棉拭子 海绵拭子 棉拭子 海绵拭子 棉拭子 + 19 17 20 18 21 18 ++ 10 9 12 10 13 10 +++ 8 7 9 9 9 10 Z 0.026 -0.109 -0.328 P 0.979 0.914 0.743 注：数字表示平板数量。等级资料，采用两样本比较秩和检验Z检验。

两种采样方法阳性率比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，两种采样方法的采样时间、一次性采集成功率、耗材损耗率、医务人员满意度各指标比较，差异均有统计学意义(均P < 0.05)，见表 4。

表4(Table 4)

表 4 两种采样工具各评价项目效果比较 Table 4 Comparison of the effects of two sampling tools in each evaluation item

表 4 两种采样工具各评价项目效果比较 Table 4 Comparison of the effects of two sampling tools in each evaluation item 组别 例数 阳性率(%) 采样时间(s) 一次性采集成功率(%) 耗材损耗率(%) 工作人员满意度(%) 海绵拭子 110 39.09 14.636±0.979 90.91 8.18 79.09 棉拭子 110 34.54 13.909±1.023 98.18 1.82 90.00 χ2/t 0.489 5.385 5.641 4.689 5.010 P 0.485 ＜0.001 0.018 0.030 0.025 注：采样时间比较采用t检验，两组率的比较采用χ2检验。

鼻腔携带菌主动筛查共检出46株细菌，金黄色葡萄球菌(SA)25株，肺炎克雷伯菌(KP)20株。检出MDRO 10株，包括9株MRSA及1株CRAB，其余三种MDRO均未检出。见图 2。

图 2(Figure 2)

图 2 鼻腔携带菌主动筛查检出细菌分布图 Figure 2 Distribution of nasal bacterial carriage detected by active screening

药敏试验结果显示，9株MRSA分别来自医生2株、护士6株，医工1株，规培进修生未检出。9株MRSA对万古霉素、奎奴普丁/达福普汀、呋喃妥因、利奈唑胺、甲氧苄氨嘧啶、利福平、替考拉宁、复方磺胺甲唑100%敏感，而对红霉素、克林霉素耐药率较高，见表 5。此外，2株分离自护士的MRSA药敏谱表型完全一致。

表5(Table 5)

表 5 9株MRSA对16种抗菌药物的耐药情况[株(%)] Table 5 Resistance of 9 MRSA strains to 16 antimicrobial agents (No. of isolates[%])

表 5 9株MRSA对16种抗菌药物的耐药情况[株(%)] Table 5 Resistance of 9 MRSA strains to 16 antimicrobial agents (No. of isolates[%]) 抗菌药物 耐药 中介 敏感 青霉素G 9(100.00) 0(0.00) 0(0.00) 苯唑西林 9(100.00) 0(0.00) 0(0.00) 阿米卡星 1(11.11) 0(0.00) 8(88.89) 庆大霉素 3(33.33) 0(0.00) 6(66.67) 万古霉素 0(0.00) 0(0.00) 9(100.00) 替考拉宁 0(0.00) 0(0.00) 9(100.00) 奎奴普丁/达福普汀 0(0.00) 0(0.00) 9(100.00) 利奈唑胺 0(0.00) 0(0.00) 9(100.00) 四环素 1(11.11) 1(11.11) 7(77.78) 红霉素 6(66.67) 0(0.00) 3(33.33) 克林霉素 7(77.78) 0(0.00) 2(22.22) 环丙沙星 1(11.11) 0(0.00) 8(88.89) 呋喃妥因 0(0.00) 0(0.00) 9(100.00) 甲氧苄氨嘧啶 0(0.00) 0(0.00) 9(100.00) 复方磺胺甲唑 0(0.00) 0(0.00) 9(100.00) 利福平 0(0.00) 0(0.00) 9(100.00)

携带MRSA的医护人员局部应用莫匹罗星去定植，8例MRSA阳性者均转阴，仍有1位MRSA阳性。针对病房及环境采取干预措施后，8月份MDRO总检出率及总感染率，及其中的MRSA、CRAB的检出率及感染率相较于7月份，差异均有统计学意义(均P < 0.05)，均有下降。见表 6、7。

表6(Table 6)

表 6 干预前后神经外科MDRO检出率(%) Table 6 Isolation rates of MDROs in department of neurosurgery before and after intervention (%)

表 6 干预前后神经外科MDRO检出率(%) Table 6 Isolation rates of MDROs in department of neurosurgery before and after intervention (%) 干预前后 住院人数 MDRO CRE MRSA CRAB CRPA 7月 443 9.48 0.68 2.93 4.97 0.90 8月 451 4.88 0.22 1.33 2.44 0.89 χ2 7.124 1.041 3.777 4.015 0.001 P 0.008 0.308 0.048 0.045 0.980

表7(Table 7)

表 7 干预前后神经外科MDRO感染率(%) Table 7 MDROs infection rates in department of neurosurgery before and after intervention (%)

表 7 干预前后神经外科MDRO感染率(%) Table 7 MDROs infection rates in department of neurosurgery before and after intervention (%) 干预前后 住院人数 MDRO CRE MRSA CRAB CRPA 7月 443 6.09 0.23 2.03 3.39 0.45 8月 451 2.00 0.00 0.44 1.33 0.22 χ2 9.717 - 4.638 4.117 0.353 P 0.002 0.496 0.031 0.042 0.553

近年来，MDRO感染问题日益突出，给临床治疗带来严峻挑战。主动筛查一般被认为是MDRO防控的重要干预措施，符合“三早”中的早发现原则，为及早采取隔离措施提供前提条件^[15]。国外Huang等^[16]研究表明，40%~60%的ICU医院感染病原菌为内源性感染，20%~40%通过医护人员交叉传播而感染。因此，对于医护人员进行MDRO携带情况的主动筛查也尤为重要。

本研究共采集医务人员鼻腔标本110名，其中46名检出鼻腔携带菌。不同工作类别、性别、年龄、工作年限、文化程度的医务人员带菌情况进行分组比较，差异均无统计学意义，与费春楠等^[7]研究结果一致。但白艳玲等^[17]研究发现，医生、护士及新实习护士鼻腔MRSA定植率差异有统计学意义，可能与三者之间标本量差异较大有关。另有研究证实，采取清洁鼻腔，保持手卫生，以及较好地落实个人防护可有效降低鼻腔细菌的检出率^[18]。护士虽然与患者接触机会更多，但是手卫生依从率、清洗鼻腔习惯养成率以及个人防护等方面均优于医生。

本组鼻腔携带菌主动筛查共检出细菌46株，其中最常见的菌株之一为KP(20株)，与国内研究^{[7, 17]}结果一致。KP属于革兰阴性肠杆菌科细菌中的克雷伯菌属，是引起医院感染的常见机会致病菌属之一^[19]。KP广泛存在于自然界，尤其是住院患者的呼吸道和肠道等部位分离率较高，当机体免疫力低下时易引起呼吸道、泌尿道、皮肤软组织等多部位的感染^[20]。近年来，由于抗菌药物的不合理应用等原因，CRKP检出率越来越高，增加了临床治疗的难度^[21]。本研究KP检出率高达18.18%，但药敏鉴定无CRKP，说明医务人员鼻腔KP多为内源性定植，很少是通过与患者接触传播而来。

本组医务人员鼻腔SA定植率为22.73%，MRSA定植率为8.18%，与李强等^[22]研究结果相比(SA 25.46%，MRSA 4.35%)，略有差异；整体高于董宏亮等^[23]报道的结果(SA 5.16%，MRSA 1.72%)。研究^[2]表明，德国医疗机构医务人员MRSA定植率为0.4%~4.5%，虽然医务人员感染可能性较低，但后果却很严重。Schablon等^[24]做了一项转运患者工作人员的MRSA现患率调查，发现MRSA的阳性率为3.2%，除与患者有过护理方面的亲密接触外，个人方面主要影响因素即为6个月内服用过抗菌药物。流行病学调查结果显示，77%工作人员和93%护理人员通过个人卫生、移动护理或者换药等活动与患者亲密接触^[2]，MDRO可通过医院医务人员的手进行传播，如果感染预防控制落实不到位，一方面会将MDRO传播给其他患者，也会增加医务工作者自身定植及感染的风险^[25]。从药敏试验结果可看出，本组主动筛查检出的9株MRSA，其中2株MRSA药敏谱结果完全一致，初步判断具有相同的传播途径。

正确的采集和运送样本是保证细菌培养及药敏试验准确性的前提，不同材质的取样工具对病原菌的释放能力不同^[26]。本研究中采用了不同的采样工具，虽然统计学分析证实二者在病原菌的释放能力方面差异无统计学意义，但从成本—效益方面考虑，海绵拭子的政府采购价格为7.5元/支，棉拭子为0.65元/支，且综合采样时间、一次性采集成功率、耗材损耗率、医务人员满意度等指标，后者均优于前者，棉拭子是更合理的选择。一般认为，棉拭子具有一种类似矩阵的微环境，使病原微生物旋在其中，不容易释放出来，纤维缠绕相对很紧密。海绵拭子质地柔软且有无数的细小孔隙，对液体的吸附性较强，可采集到更多的目标分析物^[26]。比较棉拭子、海绵拭子对恢复李斯特氏菌活力的能力，发现海绵拭子确实优于棉拭子^[27]。本研究也可能由于本身鼻腔细菌定植量较小，且总体样本含量偏少，未发现二者之间有明显的区别。

本研究除进行主动筛查外，还对病房采取了以接触隔离为核心的综合防控措施，监测结果显示，采取干预措施后MDRO的检出率及感染率明显降低，与顾克菊等^[25]研究结果较为一致。骆玉乔等^[28]对65例ICU住院患者进行主动筛查，发现主动筛查MDRO提前给予去定植干预措施，可有效降低医院感染发生率。Jain等^[29]对ICU实行了近3年的MRSA集束化干预措施后，医院ICU MRSA感染率下降62%，非ICU MRSA感染率下降45%。因此，较好地落实基础感控是降低MDRO感染的重要措施。医院应对医务人员进一步加强MDRO消毒与隔离、个人防护与手卫生等方面的培训，降低医务人员定植率。

由于细菌培养药敏和分型价格较高，工作量较大，难以用于大规模的常规筛查。本研究样本量有限，不能反映出所有医务人员鼻腔携带菌菌谱及耐药情况，仅能对部分医务人员鼻腔自然携带菌情况以及菌株耐药情况进行初步了解，可为今后制定医务人员鼻腔清洁干预措施提供部分基础数据。建议今后研究者们可开展多中心大样本的研究，并在此基础上，针对不同的医疗单元建立个性化的MDRO筛查风险评估模型，以便在维护医务人员健康的同时，实现最佳成本效益。另外，由于本院微生物室条件有限，未能对分离出的9株MRSA进行同源性分析及基因型鉴定，只能从药敏谱进行推断，此也是接下来努力的方向。