手卫生是最简单方便、最经济、最有效控制医院感染的方法，可以降低医院感染发生率20%~30%^[1-2]。几乎每次医院感染暴发都与手卫生执行不到位有关^[3]。2019年两起重大医院感染暴发事件，广东顺德新生儿监护室肠道病毒感染暴发事件、江苏东台血液透析中心丙型肝炎暴发事件均与医护人员手卫生执行情况息息相关。手卫生的重要性在各临床高危科室医院感染风险评估中均被列为中、高危因素^[4]，但一直困扰着我们的是，无论在哪个级别医院医务人员手卫生依从率都不是很高^[5]，大多数医院通常采用住院患者每床日洗手液及手消毒剂使用量和直接观察法两种方法评价手卫生依从率^[6]。直接观察法虽是目前监测手卫生依从率的金标准^[7]，但存在诸多不足：工作量大、耗时、需要合格的观察员、存在选择偏倚、霍桑效应和观察者偏倚^[8], 所获得数据可靠性一直备受争议，无法真实反映临床科室手卫生依从率水平^[9]，其中“霍桑效应”对手卫生依从率干扰最显著^{[6-7, 10-11]}。为了解霍桑效应对手卫生依从率的影响，比较客观地评价手卫生依从率，寻求切实可靠提高手卫生依从率的有效方法，进行相关调查，现将调查结果报告如下。

2019年3月18—22日(常规调查组)和2019年6月24—28日(隐蔽型调查组)每天上午8：30~10：30随机抽取某院在院工作人员，包括医生、护士、工勤保洁、外来(实习、进修)人员，调2~12病区、重症医学科、新生儿病房、血液透析中心、急诊科、检验科、产房共计17个科室和病区医务人员手卫生执行情况。

采用世界卫生组织(WHO)通用的手卫生依从性基线调查表，表格内容涉及调查科室、调查时间、人员类别、手卫生时机、指征、手卫生执行情况、调查人员等信息，同时统计调查所在月份每床日洗手液及手消毒剂使用量。

抽取17名感染监控护士于2019年3月18—22日进行常规手卫生依从率调查，每名感染监控护士避开自身所在科室，负责3个科室手卫生依从性的调查，调查时段统一为上午8：30—10：30医务人员相对操作较多时间段，血液透析中心调查时间定为上午11：00—12:00血液透析患者下机时间。每个科室每次调查时间为15~20 min，调查手卫生时机不少于20人次，调查人员应注意和被调查者保持适当距离，在被调查者感到不适时应立即更换调查对象，每次最多同时观察2~3人操作，以减少观察误差。

抽取17名新进医院未入临床科室实习同学，经医院感染科专职人员对其进行“手卫生依从性观察方法”培训，合格后于2019年6月24—28日进入临床科室进行手卫生依从性调查，有门禁科室由其他行政科室工作人员带入，为避免关注同一名被观察人员时间过长引起注意，规定一次观察1名人员不宜超过3个手卫生时机，其他规定和条件均与常规调查组相匹配。

数据收集应用Excel 2007录入，SPSS 17.0进行统计分析，数据比较使用χ²检验，均值比较分析选用t检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2019年3月常规调查组调查科室手卫生用品(包括洗手液和免洗手消毒剂)消耗量为580 500 mL，床日总数为21 580，手卫生用品消耗量为26.9 mL/床日；2019年6月隐蔽型调查组调查科室手卫生用品消耗量为591 500 mL，床日总数为21 509，手卫生用品消耗量为27.5 mL/床日，两组平均每床日手卫生用品消耗量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

表1(Table 1)

表 1 两调查组不同科室手卫生用品每床日消耗情况 Table 1 Comparison of consumption of HH products per bed-day in different departments between two survey groups

表 1 两调查组不同科室手卫生用品每床日消耗情况 Table 1 Comparison of consumption of HH products per bed-day in different departments between two survey groups 科室 常规调查组 隐蔽型调查组 t P 总消耗量(mL) 床日数 使用量(mL/床日) 总消耗量(mL) 床日数 使用量(mL/床日) 内科组 288 000 10 951 26.3 287 100 10 440 27.5 -2.008 0.08 外科组 88 000 3 559 24.7 105 900 3 921 27.0 -3.179 0.05 重症组 198 500 688 288.5 192 000 652 294.5 -0.965 0.406 医技组* 6 000 6 382 0.9 6 500 6 496 1.0 -1.114 0.347 合计 580 500 21 580 26.9 591 500 21 509 27.5 -1.857 0.16 注：*医技组以接诊人次为标准。

常规调查组共观察手卫生时机1 236次，实际手卫生执行985次，依从率为79.7%，其中护士组最高，为89.4%。隐蔽型调查组共观察手卫生时机1 298次，实际执行646次，依从率49.8%，两组手卫生依从率比较，差异具有统计学意义(χ²=247.166，P＜0.01)。医生组在隐蔽组和常规调查组依从率分别为31.6%和82.6%，常规调查组手卫依从率提高了161.4%，见表 2、3。

表2(Table 2)

表 2 两调查组中不同岗位人员手卫生依从情况 Table 2 HH compliance in staff with different occupations in two survey groups

表 2 两调查组中不同岗位人员手卫生依从情况 Table 2 HH compliance in staff with different occupations in two survey groups 岗位类别 常规调查组 隐蔽型调查组 χ2 P 应执行次数 实际执行次数 依从率(%) 应执行次数 实际执行次数 依从率(%) 医生 298 246 82.6 396 125 31.6 177.654 ＜0.01 护士 546 488 89.4 617 393 63.7 111.263 ＜0.01 工勤人员 169 78 46.2 86 35 40.7 0.689 0.407 外来人员 223 173 77.6 199 93 46.7 42.937 ＜0.01 合计 1 236 985 79.7 1 298 646 49.8 247.166 ＜0.01

表3(Table 3)

表 3 两调查组中不同岗位人员不同时机手卫生依从率(%) Table 3 HH compliance rate in staff with different occupations at different opportunities in two survey groups(%)

表 3 两调查组中不同岗位人员不同时机手卫生依从率(%) Table 3 HH compliance rate in staff with different occupations at different opportunities in two survey groups(%) 洗手指征 常规调查组 隐蔽型调查组 医生 护士 工勤人员 外来人员 医生 护士 工勤人员 外来人员 接触患者前 93.3 88.5 39.0 75.2 23.6 41.2 55.6 35.6 无菌操作前 82.9 89.5 0.0 80.0 50.0 51.9 0.0 45.5 接触患者后 81.0 96.4 55.6 82.6 41.7 68.3 35.3 57.1 患者血液体液后 76.9 94.4 75.0 80.0 40.0 90.5 80.0 50.0 患者环境后 69.1 84.7 41.2 78.8 23.7 90.4 26.8 60.9 合计 82.6 89.4 46.2 77.6 31.6 62.7 40.7 46.7

常规调查组无菌操作前手卫生依从率最高，为86.5%；隐蔽型调查组接触患者血液体液后手卫生依从率相对较高69.2%。接触患者前隐蔽组和常规调查组依从率分别为35.9%和81.5%，提高了127.0%。接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者环境后4个手卫生时机两组调查依从率比较差异均有统计学意义(均P＜0.01)，见表 4。

表4(Table 4)

表 4 两调查组不同手卫生时机依从情况 Table 4 HH compliance at different opportunities in two survey groups

表 4 两调查组不同手卫生时机依从情况 Table 4 HH compliance at different opportunities in two survey groups 洗手指征 常规调查组 隐蔽型调查组 χ2 P 应执行次数 实际执行次数 依从率(%) 应执行次数 实际执行次数 依从率(%) 接触患者前 432 352 81.5 459 165 35.9 189.433 ＜0.01 无菌操作前 126 109 86.5 135 68 50.4 38.995 ＜0.01 接触患者后 265 225 84.9 264 177 67.0 23.123 ＜0.01 患者血液体液后 57 47 82.5 52 36 69.2 2.619 0.106 患者环境后 356 252 70.8 388 200 51.5 28.824 ＜0.01

常规调查组中内科组手卫生依从率最高(88.7%)，隐蔽型调查组中重症组手卫生依从率相对较高(78.5%)，两调查组不同科室间依从率比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表 5、6。

表5(Table 5)

表 5 两调查组不同科室手卫生依从情况 Table 5 HH compliance of different departments in two survey groups

表 5 两调查组不同科室手卫生依从情况 Table 5 HH compliance of different departments in two survey groups 科室 常规调查组 隐蔽型调查组 χ2 P 应执行次数 实际执行次数 依从率(%) 应执行次数 实际执行次数 依从率(%) 内科组 468 415 88.7 500 231 46.2 196.460 ＜0.01 外科组 306 187 61.1 301 155 51.5 5.704 0.017 重症组 251 214 85.3 260 204 78.5 3.964 0.046 医技组 211 169 80.1 237 56 23.6 142.36 ＜0.01

表6(Table 6)

表 6 两调查组不同科室不同时机手卫生依从率(%) Table 6 HH compliance rates of different departments at different opportunities in two survey groups (%)

表 6 两调查组不同科室不同时机手卫生依从率(%) Table 6 HH compliance rates of different departments at different opportunities in two survey groups (%) 手卫生指征 常规调查组 隐蔽型调查组 内科组 外科组 重症组 医技组 内科组 外科组 重症组 医技组 接触患者前 94.3 53.7 87.6 84.3 29.1 35.1 69.6 20.7 无菌操作前 89.1 72.7 73.3 95.3 62.7 66.7 75.0 16.0 接触患者后 90.6 83.1 83.7 77.6 65.0 71.3 85.1 26.1 患者血液体液后 85.7 72.7 88.2 80.0 77.3 66.7 83.3 41.7 患者环境后 80.1 46.6 84.8 66.0 47.1 50.0 66.3 19.0 合计 88.7 61.1 85.3 80.1 46.2 51.5 78.5 23.6

由于现场观察“霍桑效应”，医务人员注意到被观察时可能改变自身行为倾向，掩盖真实手卫生情况^[12]，手卫生依从率常因霍桑效应而产生结果偏倚^[13]，而隐蔽观察可能避免这种偏倚^[12]。正确评价手卫生依从率，手消毒剂消耗量也可作为传统手卫生监测方法的补充^[14]。针对影响因素选择研究方法，设定为常规调查组和隐蔽型调查组。本组调查结果显示，隐蔽型调查组能有效避免霍桑效应干扰因素。不同科室执行手卫生的依从率差别很大，以重症监护病房最高^[15]。两次调查时间分别为2019年3月份和2019年6月，两个月份平均手消毒剂耗量分别为26.9、27.5 mL/床日，两组差异无统计学意义, 说明隐蔽性调查组手卫生依从率为49.8%, 反映的情况较为真实，与孙惠惠等^[16]报道的手卫生监测数据(依从率49.11%, 平均每住院日手消毒剂27 mL)结果相近。在3月份与6月份手卫生用品消耗量近似的情况下，3月份常规调查组由于受到霍桑效应影响，手卫生依从率比隐蔽调查组高60%，与国内外^{[7, 10]}手卫生监测因霍桑效应提高依从率60%以上相似。

不同岗位人员在两种调查方式中，手卫生依从率差异具有统计学意义(P＜0.01)，受霍桑效应影响，医生、护士、实习进修人员手卫生依从率依次提升161.4%、42.6%、66.2%，医生组提高最为显著。此三类人员均具有较高文化、接受过很好专业理论知识教育，对手卫生的重要性有着较强认识，职业敏感性较强^[7]，但实际工作中手卫生意识并不强，当发现有人关注其操作时，手卫生依从率能有很大地提升。工勤人员在两种调查方式中手卫生依从率差异无统计学意义，可能与其文化程度普遍较低，对手卫生的重要性认识度不够有一定关系^[9]，其次此类人员群体不太稳定，更换频繁，手卫生习惯难以形成。在所有调查对象中护士手卫生的依从率最高，与吴晓春等^[17]研究结果一致，高于医生组。

调查不同手卫生时机手卫生依从率，因受霍桑效应影响，接触患者前、接触患者后、无菌操作前以及接触患者周围环境后手卫生依从率均有所提高(均P＜0.01)，与Sánchez-Carrillo等^[13]报道结果一致，接触患者前手卫生依从率因受到霍桑效应影响可提高127%。本调查发现，在相对排除霍桑效应影响的隐蔽性调查组，无菌操作前手卫生依从率并不是很高，甚至不及接触患者环境后和接触患者后，略低于Thi等^[18]调查结果，此问题值得深刻反思。两个调查组中暴露患者体液风险后手卫生依从率相对较高，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，可能与医务人员自我保护意识较强有关^[15]。

霍桑效应在不同科室手卫生调查中，依从率差异均有统计学意义，与汤琳琳等^[11]相关研究结果一致。医技组科室依从率由23.6%提高至80.1%，提升239.4%，可能与长期处于窗口科室警觉较高，同时因工作强度大，患者一直处于排队状态，手卫生被严重忽视等因素有关^[19]。其次，内科组在霍桑效应下手卫生依从率提高92.0%，可能与内科医生心思细腻，应对各种检查洞察力、执行力较强有关。不论常规调查组还是隐蔽性调查组，重症组手卫生依从率均较高^[18]，霍桑效应仍可提高手卫生依从率8.7%。

综上所述，本研究结合多篇文献报道霍桑效应对手卫生依从率影响，从不同岗位、科室、手卫生时机三方面分析手卫生依从率与霍桑效应关系。为正确评价临床工作人员手卫生的依从性，正确反映不同时机的手卫生执行力，应通过隐蔽性调查及手卫生用品的消耗进行多方评价。利用霍桑效应进行持续刺激，有望提高手卫生依从率，根据21 d习惯养成法及通过21 d的正确重复练习，养成一个好习惯。具体实施方案如下:医院感染科在一段时间内持续不断，对手卫生依从率较低科室和人员进行重点关注；在各临床科室安插手卫生督察员，与医务人员紧密工作在一起；重点科室可以装监控提醒医务人员手卫生，让执行手卫生成为每一医务工作者的自觉习惯^[5]。此外手卫生依从率不高同时受到各方面因素影响，良好手卫生氛围离不开各类手卫生基础设施、设备的配置，以及临床科室人员合理性配置，科室负责人科主任、护士长重视，并起到以身作责、带头示范作用，不断加强各类人员手卫生知识培训^[20]等。

通过此项研究可以针对不同工作岗位人员，不同科室特点，不同手卫生时机找准手卫生工作的薄弱环节，做到有的放矢，有效提高手卫生依从率，达到降低医院感染的风险，最大程度防范医院感染暴发。