2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现多例新型冠状病毒肺炎患者，疫情一度蔓延，随着采取一系列积极的预防控制和医疗救治措施，我国境内疫情已得到有效遏制^[1]。新型冠状病毒肺炎又称冠状病毒病2019(coronavirus disease 2019，COVID-19)，是2019年新出现的急性呼吸道传染病，临床表现轻重不一，病原体目前命名为“SARS-CoV-2”(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)，因其强烈传染性及普遍易感性已造成全球大流行，给人类健康带来极大威胁^[2]。该病伴高龄、基础病、合并细菌感染等因素者死亡风险极大，临床中应重视早诊断、早治疗，降低病死率^[3]。本研究对武汉大学人民医院东院区重症监护病房(intensive care unit，ICU)COVID-19死亡病例的临床特征进行总结与死因分析，旨在更进一步提高对COVID-19的认知。

2020年2月1日—3月21日武汉大学人民医院东院区ICU内确诊COVID-19死亡病例。

采用回顾性研究方法。经本院或外院采集呼吸道标本或血标本，进行实时荧光逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测SARS-CoV-2核酸阳性或病毒基因测序与已知SARS-CoV-2高度同源，确诊为COVID-19，收集COVID-19死亡病例的临床资料。

COVID-19重型、危重型等诊断标准参考2020年3月3日国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》^[4]及2020年3月14日北京协和医院新型冠状病毒感染的肺炎诊治专家组于Emerging Microbes & Infections(EMI)杂志发表的《北京协和医院关于“新型冠状病毒感染的肺炎”诊疗建议方案(V2.0)》^[5]。序贯器官衰竭估计评分(sequential organ failure assessment，SOFA)包含呼吸功能、凝血功能、肝脏、循环系统、神经系统功能、肾功能等6个系统或器官的衰竭程度评估，采取每日最差值评分，每项评分为0~4分, 分数与疾病危重程度呈正相关, 是一项重要的预后评估指标^[6]。

应用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料呈正态分布以共表示，呈非正态分布以中位数(M)[四分位数(P₂₅~P₇₅)]表示，计数资料以例(%)表示。非正态分布数据组间比较采用Mann-Whitney U检验。采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)作为反映灵敏度和特异度连续变量的综合指标，其曲线下面积(area under the curve，AUC)越大，诊断准确性越高，AUC在0.5~0.7时有较低的准确性，0.7~0.9时有一定的准确性，0.9以上时有较高的准确性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

共收集28例COVID-19死亡病例，均为危重型，自发病至确诊平均时间为6.50(3.00~12.00) d，平均年龄为(69.14±14.70)岁，其中男性20例(71.43%)，女性8例(28.57%)，男女比例2.5:1。19例(67.86%)伴有基础疾病，以高血压、糖尿病居多，其他可见冠心病、慢性支气管炎、肝硬化以及慢性肾衰竭、结缔组织病等，其中1例患者确诊COVID-19前已存在冠心病、糖尿病、病窦综合征、前列腺肿瘤、肾囊肿、多发性脑梗死等多种基础疾病，另1例患者存在透明细胞肾细胞癌、慢性支气管炎、肝硬化、高血压、左侧肾切除术后、慢性血吸虫肝病等多种基础疾病。

COVID-19患者入住ICU当日均予SOFA评分，28例COVID-19死亡病例平均分值为6.00(4.00~9.00)，同期ICU收治的存活病例SOFA评分平均分值为3.00(2.00~3.00)，两者比较差异有统计学意义(Z=-3.86，P＜0.05)；经ROC曲线分析，其AUC为0.90(0.79~1.00)。见图 1。

图 1(Figure 1)

图 1 COVID-19死亡与存活病例SOFA评分ROC曲线 Figure 1 ROC curve of SOFA score of death and survival cases of COVID-19

28例COVID-19死亡病例发病主要累及呼吸与循环系统，均有重度急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，其中3例(10.71%)伴有胸腔积液，4例(14.29%)伴有气漏综合征。患者均有呼吸困难，24例(85.71%)伴有发热，18例(64.29%)伴有咳嗽，18例(64.29%)出现低血压，其他症状可见胸闷、少尿/无尿、意识障碍、心律失常、消化道出血、头晕/头痛、呕吐、咳血性痰、肌痛等。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 28例COVID-19死亡病例临床表现 Table 1 Clinical manifestations of 28 death cases of COVID-19

表 1 28例COVID-19死亡病例临床表现 Table 1 Clinical manifestations of 28 death cases of COVID-19 临床表现 例数 比率(%) 呼吸困难 28 100.00 发热 24 85.71 低血压 18 64.29 咳嗽 18 64.29 胸闷 13 46.43 少尿/无尿 12 42.86 意识障碍 9 32.14 心律失常 6 21.43 消化道出血 3 10.71 头晕/头痛 3 10.71 呕吐 2 7.14 咳血性痰 2 7.14 肌痛 1 3.57

28例COVID-19死亡病例，发病至死亡平均时间为21.50(15.25~29.00) d，均有重度ARDS，19例(67.86%)发生多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，其发病至死亡平均时间为23.00(17.00，34.00) d，不伴MODS者为16.00(13.00，23.00)，两组患者比较差异无统计学意义(Z=-1.92, P=0.06)；18例(64.29%)发生脓毒症休克，17例(60.71%)发生弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，15例(53.57%)发生心力衰竭，12例(42.86%)发生肾衰竭，其他可见肝衰竭、脑病等。

COVID-19患者入院后均送标本进行培养，送检标本包括血、痰、肺泡灌洗液等，6例(21.43%)结果阳性，其中4例为革兰阴性杆菌，1例为革兰阳性球菌，1例为葡萄牙假丝酵母菌。

2019年12月底中国湖北省武汉市发生的不明原因肺炎疫情引起了卫生部门高度关注，立即展开了病例搜索和监测，2020年1月3日中国正式向世界卫生组织(World Health Organization，WHO)通报疫情^[7]。很快，我国研究人员通过病毒分离及基因组序列同源性分析发现致病原为一种新型冠状病毒^[8]。2月份WHO将新型冠状病毒感染的肺炎正式命名为“COVID-19”，病原体命名为“SARS-CoV-2”，但其根源目前尚不完全清楚。人类冠状病毒传统上每年导致呼吸道感染的比例很低，但近二十年间严重急性呼吸综合征冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)的出现引发了严重人类疾病，造成巨大人员死亡和经济损失，因此，对人类冠状病毒需更加重视，而SARS-CoV-2已成为感染人类冠状病毒家族的第七个成员^[1]。作为一种新发人畜共患病的冠状病毒，SARS-CoV-2具有极强传染性和普遍易感性，已造成全球大流行，给人类健康带来极大威胁，对公共卫生造成严重负担，因此，我国已将COVID-19定为乙类法定传染病按甲类管理，各省、自治区陆续启动了“突发公共卫生事件Ⅰ级应急响应”，武汉等部分城市甚至采取了“封城”等高强度隔离措施^[9]。

COVID-19临床表现主要为呼吸系统感染，程度轻微者仅表现为普通感冒样疾病，严重者导致ARDS甚至MODS，可能致命，其中约25%~30%病例需ICU治疗^[10]。COVID-19住院病死率可达4%~11%，总病死率为2%~3%，近期我国统计的粗总病死率为2.3%，低于严重急性呼吸综合征(SARS)与中东呼吸综合征(MERS)，但SARS-CoV-2的强传染性强、致病性极强，不容小觑^{[2, 10]}。本研究结果表明，28例死亡病例平均年龄为(69.14±14.70)岁，男女比例达2.5:1，约2/3的患者伴基础疾病，表明合并基础疾病的老年男性病死率较高，与流行病学研究结果一致^[2]。SOFA评分在临床应用多年，可反映危重病患者器官损伤程度及治疗效果, 具有客观、方便、可靠的特点, 有助于ICU医生评估患者预后^[6]。本研究显示，28例死亡病例入院当日SOFA评分高于同期存活病例，差异有统计学意义，且经ROC曲线分析其AUC为0.90(0.79~1.00)，提示SOFA评分对评判COVID-19严重程度及预后有较高的准确性。另外，鉴于SOFA评分的价值，也可用于ICU患者的每日评估，有助于医生准确判断病情，以做出最佳决策。

本组28例死亡病例，发病主要累及呼吸系统与循环系统，均有重度ARDS，且为最重要死因，常并发脓毒症休克、心力衰竭、DIC、肾衰竭，甚至MODS，与报道^[11]一致。发病及致死的病理基础目前考虑与大量炎性细胞因子风暴式释放有关，炎症治疗以对症治疗和支持治疗为主，包括丙种球蛋白治疗、机械通气、体外膜肺氧合(ECMO)、糖皮质激素、连续性肾替代治疗等^[12-13]。COVID-19患者合并其他感染也是应密切关注的问题，本研究中6例患者标本培养检出感染病原菌，其中1例假丝酵母菌感染。细菌感染可能对COVID-19患者死亡起到重要的促进作用^[14]。因此，指南^[4]指出，气道开放的危重型患者易合并细菌和真菌感染，应对所有重型、危重型患者进行临床微生物监测，所有疑似脓毒症患者可考虑采集外周血进行病原学分子诊断检查，若已发生脓毒症应尽快予经验性抗感染治疗；假丝酵母菌感染在危重型患者中也较为常见，必要时应经验性覆盖假丝酵母菌感染的治疗。另外，随着住院时间延长，耐药菌感染也逐渐增加，须根据药物敏感试验结果调整抗菌药物的使用。

疫情暴发凸显了COVID-19的严重性，只有严格的检疫程序才能控制其传播^[15]。我国积极、准确地采取了信息监测、隔离诊治传染源、加强各级防控等一系列预防控制和医疗救治措施，终使境内疫情得到有效遏制^[2]。随着对COVID-19认识不断加深，临床中更应重视早诊断、早治疗，提高救治率，降低病死率。研究^[16]表明，延迟诊断可增加COVID-19的传播风险和造成进一步感染，而资源供应和诊断效率是早期诊断和及时明确治疗的关键。目前，临床已有相对快速、准确的检测技术，诊断水平较前明显提高，但早期诊断试验的准确性尚需进一步改善，还应通过临床表现、SOFA评分等及时筛查危重型病例并及时优化治疗。鉴于目前尚无官方批准的治疗COVID-19的特效药物，以及在家畜、水库物种中发现冠状病毒等因素，未来研究方向主要集中在疫苗开发和特异性治疗，同时危重型病例救治仍居重要地位^{[1, 17]}。ARDS为COVID-19最重要死因，细菌等合并感染也是死亡促进因素，尤其是合并基础疾病的老年患者，临床中应依据降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)等炎症标志物及细菌药敏结果合理应用抗菌药物，并加强支持治疗等，而最有效、安全的支持性治疗方法仍需探索^[11]。

总之，COVID-19严重威胁人类健康，应早防早治。临床中只有合理的积极治疗与适时的严重程度评估才能大幅度提高救治率，降低病死率。需要指出，本研究COVID-19死亡病例样本量相对较少，尚存在一定局限性，后续将进一步收集、分析更多病例，以期为临床提供参考。