2. 青海省人民医院 医学检验科微生物室, 青海 西宁 810000
2. Microbiology Room, Department of Laboratory Medicine, Qinghai Provincial People's Hospital, Xinin 810000, China
耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌(carbapenem-resistant Gram-negative organism, CRO)是近年来被广泛关注的多重耐药菌。引起人体感染的CRO主要包括耐碳青霉烯类肠杆菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistant Acinetobacter bauma-nnii，CRAB)和耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(carba-penem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA)[1-2]。感染多重耐药菌不仅延长住院日数，增加患者痛苦，还会增加额外医疗支出，给患者、医院和社会带来沉重的经济负担[3-4]。随着人们对多重耐药菌感染防控重要性认识的不断提高，国内外开展了许多关于多重耐药菌医院感染的经济学评价。研究[5-6]显示，CRO感染诊疗的成本远高于急、慢性疾病。当前，我国已经进入全民医保时代，参保形式主要有城镇居民医保、城镇职工医保，新农村合作医疗保险。三级医院不同医保类型的报销政策不同，各地的医保支付比例也因经济发展水平而异。其中，省级职工医保的报销比率最高(≥85%)，农村合作医疗报销比率最低(＜50%)。随着医改的不断深化，全国正加快推行按疾病诊断相关分组(DRGs)付费，在新的付费模式下，医院感染所产生的额外费用可能将由医疗机构承担，这无形之中将加大医院感染导致的医疗机构与患者的经济负担。因此，在医改逐渐推广按病种付费的政策导向大背景下，本文对青海省某三级医院不同医保支付模式下CRO医院感染造成的直接医疗费用进行研究，为卫生行政主管部门提供医院感染导致医疗资源浪费的数据，为政府制定医院感染防控决策提供有力证据。
1 对象与方法 1.1 研究对象选取某三甲医院2019年1月1日—2021年12月31日发生CRO医院感染的患者为感染组，通过医院住院电子病历系统及实时医院感染监测系统回顾性查阅病历资料，根据纳入与排除标准，筛选未发生感染的病例作为对照组，进行1∶1病例对照研究。
1.2 纳入与排除标准 1.2.1 感染组纳入标准：住院患者在入院48 h后获得的CRO感染，微生物培养分离出CRO。排除标准：入院时已存在感染；入院48 h内发生的感染；合并其他病原体的感染；检出CRO为污染菌或定植菌。
1.2.2 对照组纳入标准：未发生感染的住院患者；与感染组医保支付方式相同；入院主要诊断相同；入院科室相同；患者的性别相同；年龄±5岁；出院主要诊断相同。排除标准：发生其他部位医院感染的患者；与感染组所患基础疾病不同的患者。
1.3 诊断标准医院感染诊断标准依据2001年《医院感染诊断标准(试行)》执行。
1.4 统计分析应用统计软件SPSS 20.0进行数据分析。计数资料以频数和百分率表示，采用卡方检验进行比较；正态分布计量资料采用均数±标准差描述，非正态分布计量资料采用中位数表示，采用秩和检验进行比较。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般情况2019年1月1日—2021年12月31日共有75例CRO医院感染患者，为感染组；按照匹配条件1∶1进行匹配，成功配对75例。感染组平均年龄56.8岁，对照组56.3岁。病例组与对照组患者的性别、年龄、民族、费用支付方式、来源科室等比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)；病例组与对照组患者是否手术、转科、输血、侵袭性操作等方面比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 1。
| 表 1 感染组与对照组一般情况比较 Table 1 Comparison of general conditions between infection group and control group |
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75例感染组患者中CRE感染45例(60.0%)、CRAB感染27例(36.0%)、CRPA感染3例(4.0%)。依据感染部位可分为肺部感染35例(46.7%)、切口感染11例(14.7%)、血流感染13例(17.3%)、器官腔隙感染11例(14.7%)、皮肤软组织感染5例(6.7%)。
2.3 两组患者医疗费用比较感染组与对照组患者住院日数、住院均次费用、日均住院费用、人均自付费用及各项住院费用比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。感染组住院日数较对照组延长24.4 d，住院均次费用较对照组高10.4万元，日均住院费用较对照组高0.6万元，自费金额较对照组高7.1万元。感染组抗菌药物费用较对照组高0.5万元。见表 2、3。
| 表 2 感染组与对照组住院日数、住院均次费用、日均住院费用、自付金额比较 Table 2 Comparison of length of hospital stay, average hospitalization expense, average daily hospitalization expense and self-paid amount between infection group and control group |
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| 表 3 感染组与对照组人均各项住院费用比较(万元) Table 3 Average hospitalization expense of infection group and control group (10 000 Yuan) |
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CRAB感染组较对照组住院日数延长21.8 d，住院均次费用高15.1万元；CRE感染组较对照组住院日数延长23.6 d，住院均次费用高7.3万元；差异均有统计学意义(均P＜0.001)。见表 4。
| 表 4 不同耐药菌感染组与其对照组人均住院日数、住院均次费用比较 Table 4 Comparison of length of hospital stays and average hospitalization expense between different drug resistant organism infection group and control group |
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将75对患者按照支付方式(城镇居民医保、市级城镇职工医保、农村合作医疗保险、省级城镇职工医保、全自费)进行分组。不同支付类型的感染组患者与其对照组的住院均次费用比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。其中，市级城镇职工组因感染较对照组增加的住院均次费用最多，为14.5万元；全自费组因感染较对照组增加住院均次费用12.2万元。见表 5。
| 表 5 不同医保支付方式下两组患者住院均次费用比较(万元) Table 5 Comparison of average hospitalization expense between two groups of patients under different medical insurance payment modes (10 000 Yuan) |
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城镇居民医保、省级城镇职工医保患者因感染较对照组增加的人均自付费用分别为5.5万、1.4万元，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 6。
| 表 6 不同医保支付方式下两组患者人均自付费用比较(万元) Table 6 Comparison of average self-paid expense of two groups of patients under different medical insurance payment modes (10 000 Yuan) |
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省级城镇职工因感染较对照组增加日均住院费用0.3万元，差异有统计学意义(P=0.001)。见表 7。
| 表 7 不同医保支付方式下两组患者日均住院费用比较(万元) Table 7 Comparison of average daily hospitalization expense of two groups of patients under different medical insurance payment modes (10 000 Yuan) |
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医院感染所造成的直接经济负担包括个人、家庭以及社会直接用于治疗疾病费用的总和，具体又可分为直接医疗费用、直接非医疗费用[7]。直接医疗费用指因医院感染直接导致的、能够用货币进行计算的医疗费用[8]，例如用于控制感染而产生的医药费，由于感染加重基础疾病所增加的基础疾病诊疗费用等。Jia等[9]在研究中国68所医院MDRO医院感染对直接医疗费用的影响中发现，MDRO医院感染者较非感染者住院费用增加3 853.63美元。
本研究中，感染组患者平均住院时间41.6 d，较对照组延长24.4 d，高于世界卫生组织(WHO)及国外文献[10]的报道，与邢敏等[11]的结果相近(23.97 d)；感染组均次住院费用14.7万元，较对照组增加10.4万元。感染组的人均自费金额较对照组增加7.1万元；日均住院费用增加0.6万元，与陈玉坤等[12]的研究结果相近(0.57万元)。各项住院费用明细中，感染组的综合医疗服务费、诊断费、治疗费、耗材费、西药费等均较非感染组增加，其中西药费增加最多，平均每例感染增加4.2万元，抗菌药物费用平均每例增加0.5万元。患者发生感染后病情加重，抗感染治疗在增加西药费比例及住院日数的同时，也造成了其他住院费用的增长，与孟秀娟等[13]研究结论一致。
不同耐药菌感染导致的人均住院日数、住院均次费用存在差异。CRE感染患者的均次住院费用为10.7万元，较对照组高7.3万元；平均住院时间40.7 d，较对照组延长23.6 d，远高于冶挺等[14]的报道。CRAB感染患者较对照组平均延长住院时间21.8 d；CRAB组患者的住院费用最高，均次住院费用为21.4万元，与对照组相比，增加15.1万元，高于国内研究[15-16]的报道。CRPA感染组患者平均住院时间最长(67.0 d)，较对照组延长59.7 d，平均住院费用为15.1万元，较对照组增加14.2万元，与国内外研究[10, 17]结果一致。
本研究中，患者的医疗费用支付方式分为五类。第一类是城镇居民医保，第二类为农村合作医疗保险，第三类是市级城镇职工医保，第四类为省级城镇职工医保，第五类全自费。前四种医保在三级医疗机构的报销政策存在差异。在三级医院，省级城镇职工医保的报销比率最高(≥85%)，市级城镇职工报销比率为75%，城镇居民为＜65%，农村合作医疗报销比率最低(≤50%)。目前，青海省医疗卫生资源配置不均衡，城乡收入水平仍存在较大差异。2019—2021年青海省城镇常住居民人均可支配收入3.4万~3.8万元；农村常住居民人均可支配收入1.1万~1.3万元，城乡居民人均收入比(以农村居民人均收入为1)为2.94∶1~2.77∶1[18-20]。省市级城镇职工参保人员有稳定的收入，能够以较小的代价更加便捷地获取医疗服务。虽然城镇居民与新型农村合作医疗保险制度的整合在很大程度上提高了农牧民的报销比例，但也使得农牧民在原有医疗卫生资源配置下医保基金的利益不变甚至是减少[21]。城镇居民参保人群为生活在城镇的未成年人和非就业人群，参加农村合作医疗的人群多为农牧民，普遍文化程度低，学历水平不高，无稳定的收入来源。因此，住院日数的延长与住院总费用的增加，对城乡低收入群而言，自付的部分对他们依旧是灾难性的冲击[22]。全自费患者增长的住院日数、住院均次费用及日均住院费远高于其他支付方式。北京叶小巾等[23]对城镇职工住院费用增加采用多因素logistic回归分析，结果显示，医院感染、住院日数长均是住院费用高的影响因素。本研究中，市级城镇职工医保感染组增加的住院均次费用最多，较对照组增加14.5万元。省级城镇职工医保感染组的日均住院费用较未感染患者增加0.3万元，与陈玉坤等[12]的报道相近。农村合作医疗感染组增加的自付金额最高，其次为城镇居民，较感染组分别增加11.7万元、5.5万元。
综上所述，CRO医院感染患者的直接医疗费用均明显高于非感染患者。在不同医保支付模式下，CRO感染对三级医院就诊的市级城镇职工、农村合作医疗及全自费患者均造成了沉重的费用负担。政府部门应认识到碳青霉烯耐药病原体相关医院感染防控成本将带来的社会效应，医疗机构也应根据医保支付方式改革的发展趋势，改变医院整体的运营管理模式，向精细化服务转变，并持续推动医院感染防控的行政支持力度，促进感控措施的落实，进一步提高医疗服务质量，从而减少CRO医院感染的发生，减轻患者、医疗机构及医保部门的经济负担。
本研究存在一定的局限性：第一，由于只有感染发生后的额外住院日数才能归因于感染，本研究住院时间仅在感染组和非感染组之间进行比较，可能会产生时间依赖性偏倚，从而高估医院感染造成的额外住院日数和住院费用。第二，收集的数据中，CRPA感染病例数较少，代表性不足，需要进一步开展前瞻性研究。第三，医疗费用的差异受诊疗操作项目、个人免疫力等多种复杂因素的影响，需进行更深入研究。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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