血液透析是尿毒症患者最常用、最有效的肾替代治疗方法之一。血液透析患者每周可能接触到360 L甚至更多的透析用水，是健康人群饮用水的30倍^[1]。透析液是由浓缩透析液和透析用水按一定的比例(1 ∶34)混合生成，透析用水的质量直接影响患者生命健康^[2]。透析用水有着微量或者慢性的微生物污染都可能给透析患者造成慢性毒性反应，包括心脏功能受损等^[3]。随着科技的进步，高通量透析和在线血液透析滤过技术的发展，对透析用水的质量提出了更高的要求^[4-5]。因此，需定期对透析用水的质量进行监测，以确保患者透析安全和透析质量。细菌培养、内毒素监测是衡量透析用水质量的重要标准，而采样方法是影响细菌培养和内毒素检测结果的主要因素之一^[6]。血液透析及相关治疗用水(YY 0572—2015)标准中，明确指出需要对透析机与供水回路连接处(透析机进水口与供水软管连接处)的透析用水进行采样监测，当出现大于干预值水平的结果必须采取干预措施，包括重新采样和消毒等。临床中常用的采样方法是将透析机与供水管路的连接软管拆下后取样^[7]，但采样时常因操作不当等原因导致标本污染，造成假阳性结果，增大工作人员工作量，造成人力、物力浪费等不必要的损失^[8]。本研究旨在比较不同采样方法对透析机与供水回路连接处透析用水微生物监测结果的影响，以期促进透析质量和安全，为临床工作人员采集透析用水的方法提供理论依据，现报告如下。

采集某院肾内科血净中心2018年1月—2020年12月54台透析机与供水回路连接处的透析用水，检测透析用水中细菌数、内毒素含量(只选取首次采样结果，不记录复查的结果)。机型包括旭化成MDS-101、贝朗Dialog+、贝朗Dialog+on-line、威高DBB-06S四种型号。期间一直使用同一台水处理机，每年更换一次反渗膜，每年更换一次透析机供水软管，且每月对水处理机与透析机行联动化学消毒，以避免供水管路细菌滋生^[9]。

根据不同采样方法分为3组，分别为单人采样组(2018年1—12月)、双人采样组(2019年1—12月)、取样阀采样组(2020年1—12月)。3组采样时间均在水处理机消毒前，采样部位均为透析机与供水回路的连接处，采样频次为每台透析机每年至少一次，采样人员为科室经过培训合格的固定技师，由专人记录每次采样所消耗的时间和检测结果。

全程操作由一名操作者完成，包括拆装进水管、进水管出口消毒和水质标本的留取, 全程注意无菌操作。采样方法为先用75%乙醇棉签消毒西林瓶，然后关闭进水阀，分离透析机与供水管，接着用75%乙醇棉签消毒出水口两次，接着打开进水阀让反渗水冲洗出水口60 s，再用空针抽取标本5 mL注入西林瓶送检，最后重新连接透析机与进水管。

采用双人操作采样法，一名操作者负责进水阀的开关和进水管路的拆、装，另一名操作者负责供水管出口和西林瓶的消毒及采样及标本的留取，全程注意无菌操作。

通过安装在透析机供水软管上且尽量靠近透析机进水口的取样阀(图 1)采样^[7]，由双人完成操作，一名操作者负责打开取样阀保护罩和用75% 乙醇棉签消毒取样阀上的硅胶采样口2遍后待干，同时另一名操作者消毒西林瓶，用空针插入采样口抽取5 mL标本注入西林瓶送检, 全程注意无菌操作。

图 1(Figure 1)

注：①机器端，②采样口，③供水端。 图 1 安装在透析机与供水回路上的取样阀 Figure 1 Sampling-valve installed on dialysis machine and water supply circuit

透析用水中的内毒素含量和细菌培养总数，根据血液透析及相关治疗用水(YY 0572—2015)标准^[10]，内毒素含量应≤0.25 EU/mL，当＞0.125 EU/mL应予干预；细菌培养总数应≤100 CFU/mL，当＞50 CFU/mL应予干预。根据监测结果，将干预值以下视为合格，达到干预值最低水平视为不合格。单个标本采样用时，是指从单个标本开始采样计时，到采样结束并将设备复原停止计时。

应用SPSS 23.0统计软件分析数据，定性资料用频数、百分比描述。定量资料用均数±标准差表示，采用单因素方差分析，两两比较时采用Dunnett-t检验；定性资料总体比较采用卡方检验，P≤0.05表示差异具有统计学意义，两两比较采用α分割法，P＜0.016 7表示差异具有统计学意义。

3组透析用水内毒素含量、细菌培养总数、采样用时结果各组总体比较采用单因素方差分析，差异均具有统计学意义(F值分别为11.680、1 884.707、17.806，均P＜0.05)。组间多重比较采用Dunnett-t检验分析，3组内毒素结果、细菌培养结果、采样用时，结果显示单人采样组与双人采样组，双人采样组与采样阀采样组，单人采样组与取样阀采样组比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。取样阀组采样用时最少(55.02 s)，平均内毒素含量最低(0.06 EU/mL), 细菌培养菌落数最低(1.26 CFU/mL)，见表 1、2。

表1(Table 1)

表 1 3组透析用水内毒素含量、细菌培养总数、采样用时监测结果 Table 1 Monitoring results of endotoxin content, total colony number of bacterial culture and sampling time of three groups of dialysis water

表 1 3组透析用水内毒素含量、细菌培养总数、采样用时监测结果 Table 1 Monitoring results of endotoxin content, total colony number of bacterial culture and sampling time of three groups of dialysis water 项目 组别 样本数 平均值 标准差 标准误差 平均值的95%CI 最小值 最大值 下限 上限 内毒素(EU/mL) 单人采样组 54 0.24 0.33 0.044 0.15 0.33 0.04 1.25 双人采样组 54 0.11 0.09 0.013 0.08 0.13 0.01 0.49 取样阀组 54 0.06 0.03 0.005 0.05 0.07 0.01 0.13 小计 162 0.14 0.21 0.017 0.10 0.17 0.01 1.25 细菌培养(CFU/mL) 单人采样组 54 19.43 23.13 3.15 13.11 25.74 0 84.00 双人采样组 54 9.17 14.73 2.01 5.15 13.19 0 65.00 取样阀组 54 1.26 1.62 0.22 0.82 1.70 0 5.00 小计 162 9.65 16.96 1.33 7.02 12.29 0 84.00 采样用时(s) 单人采样组 54 196.50 16.52 2.25 191.99 201.01 168.00 246.00 双人采样组 54 144.17 11.50 1.57 141.03 147.31 125.00 172.00 取样阀组 54 55.02 5.87 0.79 53.42 56.62 40.00 63.00 小计 162 131.90 59.81 4.69 122.61 141.18 40.00 246.00

表2(Table 2)

表 2 3组透析用水监测结果多重比较结果 Table 2 Multiple comparison results of monitoring results of three groups of dialysis water

表 2 3组透析用水监测结果多重比较结果 Table 2 Multiple comparison results of monitoring results of three groups of dialysis water 项目 分组 平均值差值(I-J) 标准误差 t 95%CI 下限 上限 内毒素 单人采样组VS双人采样组 0.13 0.05 0.020 0.02 0.24 单人采样组VS取样阀组 0.18 0.05 0.001 0.07 0.28 双人采样组VS取样阀组 0.05 0.01 0.004 0.01 0.08 细菌培养 单人采样组VS双人采样组 10.26 3.73 0.022 1.18 19.34 单人采样组VS取样阀组 18.17 3.16 0.000 10.39 25.94 双人采样组VS取样阀组 7.91 2.02 0.001 2.94 12.88 用时 单人采样组VS双人采样组 52.33 2.74 0.000 45.67 58.99 单人采样组VS取样阀组 141.48 2.39 0.000 135.64 147.33 双人采样组VS取样阀组 89.15 1.76 0.000 84.86 93.44

3组透析用水内毒素含量和细菌培养合格率总体比较采用卡方检验，结果显示3组透析用水内毒素含量和细菌培养合格率总体比较，差异均具有统计学意义(均P＜0.05)。进一步两两比较采用卡方α分割法，内毒素、细菌培养合格率：除双人采样组与取样阀采样组相比，差异均无统计学意义(均P＞0.016 7)，其余各组两两比较差异均有统计学意义(均P＜0.016 7)。见表 3。

表3(Table 3)

表 3 3组透析用水内毒素含量和细菌培养总数合格率比较 Table 3 Comparison of qualified rate of endotoxin content and total colony number of bacterial culture in three groups of dialysis water

表 3 3组透析用水内毒素含量和细菌培养总数合格率比较 Table 3 Comparison of qualified rate of endotoxin content and total colony number of bacterial culture in three groups of dialysis water 项目 组别 合格份数 合格率(%) χ2 P 对比组 χ2 P 内毒素(n=54) 单人采样组 36 66.67 25.032 ＜0.001 单人组VS双人组 11.188 ＜0.001 双人采样组 50 92.59 双人组VS取样阀组 1.887 0.169 取样阀组 53 98.15 取样阀组VS单人组 18.458 ＜0.001 细菌培养(n=54) 单人采样组 42 77.78 17.192 ＜0.001 单人组VS双人组 6.327 0.012 双人采样组 51 94.44 双人组VS取样阀组 3.086 0.079 取样阀组 54 100 取样阀组VS单人组 13.500 ＜0.001

透析用水极易受到微生物及内毒素污染，即使是低浓度的内毒素，长期蓄积也会导致各种急、慢性并发症，甚至引发危及生命的群体性透析反应^[11]。虽然体积大一点的微生物污染能够被透析液过滤器和透析器阻挡，但是小分子的内毒素却可能穿透滤器进入人的身体^[12]。如果透析用水质量不合格，可导致患者动脉硬化、免疫功能降低等严重并发症，部分患者可能出现脓毒血症、败血症等并发症，增加患者死亡风险^[13]。

本研究结果显示，取样阀采样组和双人采样组的透析用水检测合格率均高于单人采样组，说明采取单人操作时，操作环节繁多，很容易造成标本污染，增加假阳性；而取样阀采样组和双人采样组均是由两人操作，明确的分工合作减少了水质标本在采样过程中被污染的可能，且采样人员相互监督提醒，提高了采样的准确率。单人采样组单个标本采样用时平均为196.50 s，双人采样组平均为144.17 s, 取样阀组平均为55.02 s，取样阀组与单人采样组对比平均所耗时间减少141.48 s，说明取样阀组采样用时最少。取样阀采样组透析用水内毒素含量和细菌培养总数均低于双人采样组，可能与双人采样组是采取传统的分离管路与透析机后再采样的方法，会增加标本污染的可能。

与传统单人采样及双人采样法对比，取样阀采样具有以下优势：①操作方便、耗时少。取样阀的取样口材料是精密硅胶垫，硅胶垫能够采样100次以上，而且硅胶垫损坏后只需要更换硅胶垫，不用更换整个取样阀。针管插入即取，方便快捷，采样后自动闭合不会漏水。而采用传统采样方法，拆卸步骤费时费力。②保证标本准确性。使用取样阀采样，采样过程保证了封闭性，操作环节少，采取的标本真实可靠，不易发生因操作失误造成标本污染。而传统采样办法，采样导致水路暴露在外，且操作环节多，任何环节都可能造成标本被污染^[14]，出现假阳性使得标本不能准确反映真实的水质情况。③采样时机的科学性。使用取样阀，采样过程科学无菌，可以在任何需要的时候采样。而传统采样方法，必须关闭水路，故只能在透析机空闲时采样，给采样和送检工作带来不便。④保障透析机和供水管路的安全。使用取样阀采样，没有将管路暴露在外，降低了污染物从管路进人透析水路系统的概率^[15]。而采用传统采样方法需要分离透析机和供水管，使得透析机和水路暴露，采样时不仅消毒剂会残留在管路上，而且易造成供水管路和透析机进水口的污染。⑤节约成本。根据血液透析及相关治疗用水(YY 0572—2015)要求，透析用水微生物检测结果达到干预值时，需停用该透析机，重新采样送检，如果结果仍异常会对进水管再次消毒处理。通过取样阀采样，减少了假阳性，减少了透析机停用、透析管路再次消毒、重新采样等造成的经济及时间成本损失。⑥减少工作量。透析室的水处理系统包括水处理机和输水管道及透析机供水管路，水处理系统的维护常常由血透技师完成^[16]，使用取样阀后提高了水质检测的准确性，避免技师重复采样。

综上所述，好的采样方法才能获取更准确的水质监测结果，有助于保障临床工作的正常开展和患者的安全。一个简单易行的方法能够减少临床科室不规范、不全面采样的现象^[2]。透析机与供水回路连接处的透析用水通过取样阀采样，能有效保证采样结果的合格率、准确性，保障透析质量和安全，避免科室成本的增加。该方法简单易行，安全可靠，成本低，容易推广和被接受，具备一定的临床价值和意义。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。