多重耐药菌(multidrug-resistant organism，MDRO)可通过污染的手、物品等方式导致接触传播，造成医院感染，增加患者的痛苦，延长住院日，增加医疗成本^[1-4]。特别是目前医疗机构在疾病诊断相关分组/按病种分值付费(DRG/DIP)模式下，患者住院时间延长导致医疗费用增加，最终可能会出现医疗亏损的案例，因此提高MDRO感染防控措施落实率具有重大意义。根据工作实际情况，利用PDCA质量管理工具找出管理流程及方法的漏洞并进行干预，提高了MDRO感染预防与控制措施落实率，降低了医院感染发生率和平均住院费用，缩短了平均住院日，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 资料来源

根据《MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义—国际专家建议》^[3]为判断标准。回顾性收集某三甲医院2021年11月1日—12月31日MDRO感染预防与控制措施落实情况，以及MDRO感染高发科室医院感染发生情况、平均住院日、平均住院费用情况。2021年11月1日—12月31日为基线调查期，该时间段全院共收治住院患者15 536例，其中155例发生MDRO感染，作为PDCA质量管理工具实施前的研究对象。2022年3月1日—4月30日为干预期，该时间段共收治14 018例住院患者，其中103例发生MDRO感染，作为PDCA质量管理工具实施后的研究对象。

1.2 方法 1.2.1 计划阶段 1.2.1.1 选定主题

MDRO感染防控需要多部门协作，目前该院采取的MDRO感染预防控制措施，除常规的预防控制措施外，如病原菌监测、手卫生、接触预防、患者隔离、环境消毒等措施^[4-6]，还将MDRO感染患者纳入“危急值管理”，即微生物实验室发现MDRO后，录入危急值系统，临床科室电脑终端有“弹窗”提醒。虽然采取了一系列措施，但MDRO感染预防与控制措施执行率仍需加强。根据现状结合等级医院评审要求，决定将“提高MDRO感染预防与控制措施落实率”作为改善主题。

1.2.1.2 成立小组

结合所选主题，选定由感控管理办公室、医务部、药学部、护理部、信息中心、重症监护病房(ICU)、呼吸重症监护病房(RICU)、呼吸内科、神经外科作为解决问题小组成员，并进行分工，明确相关职责。

1.2.1.3 现况调查

回顾性调查2021年11—12月155例MDRO感染患者感染预防与控制措施落实情况，总体措施落实率为61.94%，精准找出缺陷项，进行深层次分析，统计每一项措施的落实率和缺陷率。

1.2.1.4 确定改善重点

将各项缺陷项目数统计后绘制柏拉图，根据“二八”原则选定接触隔离医嘱、患者使用后器械及物品的清洁消毒、隔离标识三项措施为改善重点，见图 1。

1.2.1.5 设定目标

针对MDRO感染预防与控制措施落实率，国家未出台相关标准，查阅文献^[7-10]，根据医院现状值和圈员能力，按照计算公式获得MDRO感染预防与控制措施落实率，由对策前的61.94%提高至87.03%。

1.2.1.6 原因分析及要因确定

小组全体成员进行头脑风暴，多角度分析问题来源，汇总制作成鱼骨图展示造成项目缺项的原因。原因汇总后，全体成员对每项因素进行评分，对分值进行排序，按照80/20法则选取主要原因。最终确定：①未开具“接触隔离”医嘱的主要原因为MDRO感染患者信息无特殊提示，MDRO感染预防与控制措施培训不到位，未规范MDRO感染患者交接流程及方法；②使用后的器械、物品清洁消毒不到位的主要原因为无便携式监测反馈系统，不能及时知晓消毒是否达标，科室或第三方物业公司对护理人员、保洁工作监督不到位，未向保洁人员交代MDRO感染患者信息(科室未规范交接班)，隔离标识小不醒目；③隔离标识粘贴不齐全的主要原因为未进行隔离标识粘贴规范化培训，隔离标识太小不容易识别。

1.2.1.7 对策拟定

根据原因分析结果，全体成员共同讨论制定对策，依据对策评价表进行评分，统计得分情况，根据80/20法则选取对策，分别为：①纳入医生、护理、保洁交接班，白板每日更新MDRO感染患者信息；②使用醒目的标识；③加强培训，从护士长、感染防控督导员到临床护士，逐层培训；④利用信息系统进行有效提示^[11]；⑤优化管理流程；⑥加强环境清洁与消毒效果监测；⑦加强一级质量控制。

1.2.2 实施阶段 1.2.2.1 将MDRO感染患者信息纳入科室交接班

① 医生交接班中填写MDRO感染患者信息；②护理主班人员每日更新白板上MDRO感染患者信息；③使用MDRO感染信息交接班本，护理人员每日与保洁员进行交接。

1.2.2.2 使用醒目的腕带标识

在MDRO感染患者腕带上添加黄色腕带扣，患者转科或外出检查时更醒目，提高辨识度。

1.2.2.3 加强培训

从科室主任、护士长、感染防控督导员、临床医生、护士到保洁员、护工等分科室、分职业逐层培训。

1.2.2.4 升级工程控制

充分利用信息系统设置提示：①患者检出MDRO后，若医生未开具“接触隔离”长期医嘱，进行弹窗提醒；②在CT和超声预约单上显示“接触隔离”字样；③住院医生工作站患者列表中显示“多耐”字样。

1.2.2.5 优化MDRO管理流程 1.2.2.6 配备环境清洁消毒监测包

将环境清洁消毒监测包分发至ICU、呼吸内科、RICU、急诊重症监护病房(EICU)、神经外科等MDRO感染高发科室，加强环境清洁消毒督导工作的有效性。

1.2.2.7 加强一级质量控制

制作临床科室一级质量控制表和物业公司一级质量控制表，查检各科室MDRO感染预防与控制措施落实情况，1~2次/周。

1.2.3 效果验证阶段

利用《多重耐药菌感染预防与控制措施督查表》检查各项措施落实情况，进行结果统计分析，评价是否达到预期效果。

1.3 统计分析

应用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 MDRO感染预防与控制措施落实情况

干预前共检查155例MDRO感染患者，感染预防与控制措施落实率为61.94%；干预后共检查103例MDRO感染患者，感染预防与控制措施落实率为88.35%，两者比较差异有统计学意义(χ²=21.65，P＜0.001)。见表 1。干预后接触隔离医嘱的开具、患者使用后物品的清洁消毒、隔离标识的粘贴三项重点改善项目均有提升，与干预前比较差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表 2。

2.2 MDRO感染情况

质量管理工具推进小组规范使用PDCA质量管理工具干预后，干预后MDRO感染多发科室MDRO感染例次率均低于干预前，差异均有统计学意义((均P＜0.05)。见表 3。

2.3 平均住院日及住院费用情况

质量管理工具推进小组规范使用PDCA质量管理工具干预后，MDRO感染多发科室的平均住院日及住院费用干预后均低于干预前，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 4。

3 讨论

随着社会老龄化的出现，各种有创操作技术的增加、抗菌药物的不规范使用、免疫抑制剂及糖皮质激素的应用、医疗设备的清洁消毒不严格、医务人员对MDRO感染防控意识薄弱都是MDRO感染增加的原因。2020年全国细菌耐药监测网公布的数据^[12]显示，近年来碳青霉烯类抗生素临床使用量和强度逐年增加，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药率也呈现明显上升趋势，其他耐碳青霉烯类细菌检出率依然处于高位，耐第三代头孢菌素的肺炎克雷伯和大肠埃希菌检出率依然需要提高警惕。由于耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌所致感染可选治疗药物有限，对于该类耐药菌株检出率较高及历年检出率呈持续上升趋势的地区，医疗机构应高度重视，需进一步加强抗菌药物合理应用的管理，减少碳青霉烯类等广谱抗菌药物的过度使用，并做好耐药菌医院感染控制工作，以遏制其流行播散。因此医疗机构利用质量管理工具干预MDRO感染患者预防与控制措施的落实极其重要。

PDCA是一种科学的、能够有效解决问题的质量管理工具，具有操作简单、便捷、有效、可操作性强的特点，医疗机构按照需要解决问题的方向组建合适的团队，按照既定的步骤实施，能够达到既定效果。PDCA循环法已经广泛运用于医疗机构，在医院感染控制中，能够有效提高医疗机构的感染控制管理质量^[13]，提高工作效率。虽然国家已经出台了MDRO感染预防与控制各项措施，但在实际工作中的落实情况差强人意。MDRO的各项感染预防与控制措施落实主体主要为临床医务人员、第三方物业保洁人员，而医务人员数量配备不足、工作量的增加以及第三方保洁人员文化素质普遍偏低、责任心不强等因素都是导致MDRO感染预防与控制各项措施落实不到位的原因。因此，医疗机构在日常管理工作中，应利用各种质量管理工具，找出管理环节存在的问题及漏洞并解决，以切实有效提高MDRO感染预防与控制各项措施的落实。

2021年国家医疗保障局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》^[14]，意味着未来DRG/DIP将从试点变为主流，医疗机构的诊疗、用药、医保报销乃至医院运行管理方式都将发生重大改变。患者感染MDRO后，将导致患者使用抗菌药物或提升抗菌药物使用的数量、强度及种类，延长患者住院时间，而抗菌药物的使用、平均住院日的增加，患者住院费用势必升高^[1-2]。DRG/DIP收费模式下，在同一病种的患者中，医疗保障局给予医疗机构的结算费用是固定的，因此患者住院费用的升高很有可能会出现医疗亏损的案例。该院规范使用PDCA质量管理工具后，MDRO感染高发的呼吸内科、ICU、神经外科、RICU MDRO感染预防与控制措施落实率大幅度提高，有效降低了住院患者MDRO感染率，避免或减少抗菌药物的使用，降低了抗菌药物使用的时间、强度及种类，缩短了平均住院日，从而降低患者住院费用(均P＜0.05)，与其他相关研究^{[13, 15-17]}结果一致。

综上所述，科学运用PDCA干预MDRO患者管理，降低患者平均住院日、住院费用，在DRG/DIP付费模式下很好地避免了医疗机构医疗亏损，效果显著，经验值得推广。但需指出的是，PDCA质量管理工具推进是否顺利，在推进过程中能否找出MDRO管理过程中存在的真正问题并予以解决，与小组成员对PDCA运用熟练程度有直接的关系，并且直接影响结果。另本次调查时间受新型冠状病毒感染疫情的影响，调查周期较短，纳入调查患者样本量不足，可能会对结果有一定的偏差，各医疗机构应结合医院实际情况，制定合适的干预方法。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。