抗菌药物的使用是把双刃剑，临床工作中合理应用可有效治疗感染患者，但近年来不合理使用普遍存在，致使多重耐药菌(multidrug-resistant organism, MDRO)增加，“超级细菌”不断出现，已引起全世界的关注，遏制微生物耐药已成为世界性难题，当前我国微生物耐药问题比发达国家更严重，且有逐年增加的趋势^[1-3]。在应对微生物耐药方面，国家层面高度重视，采取了一系列积极措施，目前，MDRO医院感染管理防控工作中仍存在诸多风险点^[4]，应开展更完善、系统、科学的风险评估，并采取及时有效的科学管理工具落实防控措施。遏制细菌耐药已成为世界卫生大会、联合国大会、G20峰会等高层次国际会议研讨的主题，不同国家都在从不同层面去规划和设计遏制耐药菌产生的系列行动举措。2016年，我国国家卫生计生委等14部门联合制定了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016—2020年)》，从国家层面采取综合治理措施应对细菌耐药，取得阶段性成果。为进一步遏制耐药菌的发展和蔓延，有效推进微生物耐药系列问题的解决，促进健康中国战略加速实施，执行《中华人民共和国生物安全法》，更好地保护人民健康，在总结评估前期工作基础上，对此项工作深度推进，国家再次制定并下发了《遏制微生物耐药国家行动计划(2022—2025年)》^[5]，行动计划设定的主要指标明确要求持续降低耐药菌医院及社区感染发生率，对医疗机构内MDRO感染防控提出更高要求。

某院前期已将风险评估联合PDCA循环法应用于医院各项管理工作中^[6]，应用于MDRO管理，通过风险评估联合PDCA循环管理方法有效地提高了医院MDRO防控措施的执行率，在抗菌药物治疗前病原学标本送检率提高的前提下明显降低了MDRO检出率，现报告如下。

该院是三级甲等综合医院，开放病床1 145张，设置科室70余个，在岗职工1 700余人。依据国家卫生计生委办公厅下发的“麻醉等6个专业质控指标(2015年版)”^[7]，其中医院感染管理质量控制指标中，多重耐药菌主要包括“五类七种”，第一类：耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE)，包括大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌二种；第二类：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)；第三类：耐万古霉素肠球菌(VRE)，包括粪肠球菌和屎肠球菌二种；第四类：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)；第五类：多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/XDR-PA)，该院将这“五类七种”MDRO纳入目标性监测菌株。

选取该院2019年7月—2020年6月“五类七种”目标性监测MDRO相关资料。微生物室检测报告出具前患者已出院或死亡的病例不纳入。2019年7—12月为干预前阶段，2020年1—6月为干预后阶段。

依据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》^[8]和《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》^[9]中对MDRO医院感染防控的有关要求，选取MDRO预防控制措施知晓情况、危急值报告、隔离医嘱开具、隔离方式、床单位清洁消毒效果荧光监测、垃圾桶使用医疗废物袋、诊疗用品专用、床单元配备快速手消毒剂、手卫生、患者及家属宣教、MDRO交班、通知接诊科室采取隔离措施、诊疗时个人防护、终末消毒执行情况等14项防控措施作为MDRO防控效果的过程评价指标，评价MDRO检出科室防控措施执行情况。选用抗菌药物治疗前病原学标本送检率、各项具体防控措施执行率、MDRO检出率为执行效果评价指标，评价采取的MDRO各项防控措施执行的成效。住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率=使用抗菌药物治疗前完成病原学送检的病例数/同期使用抗菌药物治疗的病例数×100%。

临床工作中MDRO的判断参照李春辉^[10]翻译的《MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议》进行判断，MDRO主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

2019年该院医院感染风险评估结果提示，MDRO防控措施落实不到位，MDRO千日检出率高、MDRO医院感染发生率高，为有效改进医院MDRO管理现状，引入PDCA循环管理工具，并将其应用于MDRO检出科室的防控管理工作，收集整理2019年7—12月感染管理科MDRO监测资料，整理MDRO预防与控制措施执行情况专项督查表，分析14项具体措施的落实情况，查找执行不到位的环节与原因，制定针对性干预措施，严格落实改进。

采取完善制度流程、创新培训方式、纳入绩效考核等综合性干预措施。①执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》，结合实际工作，制定医院内及各相关科室MDRO感染防控相关制度，落实防控措施；制定临床MDRO感染防控流程(S0P)；②全方位修订并完善医院内MDRO管理多部门协作机制、联席会议制度，医务部牵头明确临床科室、检验科微生物实验室、感染管理科、药学部等的分工及职责，每半年召开联席会议；③分层、分批对临床医护人员、保洁人员、微生物室工作人员针对性开展MDRO防控知识培训，培训后进行理论考核，同时深入临床抽查防控措施执行情况；④优化MDRO报告流程，MDRO检出纳入危急值管理，微生物室第一时间通知临床科室、感染管理科、药学部，各科认真履职，分别落实好各项防控管理措施；⑤纳入绩效考核，制定具体实施细则对MDRO防控措施执行进行管理，每一例监测病例均现场督查、考核防控措施落实情况，并打分，落实不到位扣除相应绩效；⑥细化MDRO防控督导检查措施细则，新增“携带类型”，直观了解患者是否为医院感染。新增MDRO是否进行交接班、是否对患者家属进行宣教、MDRO具体防控方法知晓情况、审核抗菌药物使用是否合理(药学部实施)、防控措施落实情况评判等级；⑦完善隔离标识，将重点防控措施如手卫生、戴手套、穿脱隔离衣等印入标识中，标识更规范、实用，指导作用更强；⑧完善MDRO登记本，临床接到微生物室电话报告MDRO时应做好相关记录，MDRO感染患者转科或外出检查需通知接诊科室做好相应防控措施，临床及接诊科室均需要记录；⑨提高手卫生依从性，将手卫生依从率纳入PDCA循环管理；⑩感染管理科、药学部及检验科对MDRO联合管理，定期(每季度)向临床反馈MDRO相关情况，包括病原菌检出情况、前5位病原菌及耐药情况、标本送检率、抗菌药物使用率、MDRO检出情况及分布、MDRO变化趋势、医院感染情况、存在的问题以及整改措施，加强MDRO检出最多的重症医学科、神经外科环境卫生学监测，以提醒医务人员重视并落实防控措施；同时按时召开MDRO管理联席会议、每季度OA系统发布综合通报；⑪MDRO纳入早交班内容，职能部门参与早交班，加强监管落实。

干预后，收集2020年1—6月医院感染管理科MDRO目标监测的相关资料及防控措施的落实情况，与干预前防控措施执行率、“五类七种”MDRO检出率进行比较。

每季度通过医院感染管理通讯向全院通报常见细菌及MDRO检出情况、防控措施督导落实情况，结果反馈至各科室，上一个PDCA遗留问题进入下一轮PDCA循环，持续改进。

应用统计软件SPSS 17.0进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用独立样本t检验(计量资料符合正态分布并满足方差齐性)或t’检验(方差不齐)进行比较；计数资料采用率、百分比进行统计描述，采用χ²检验进行比较。P≤0.05为差异具有统计学意义。

干预前组患者男性29 354例，女性28 883例；年龄(49.26±23.61)岁；抗菌药物治疗前病原学送检率为33.13%(6 855/20 689)。干预后组患者男性27 369例，女性26 825例；年龄(49.02±22.38)岁；抗菌药物治疗前病原学送检率为39.43%(8 752/22 199)。干预前后患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(均P＞0.05)。干预后抗菌药物治疗前病原学送检率高于干预前，差异有统计学意义(χ²=183.129，P＜0.001)。

MDRO管理风险评估结果提示防控措施落实不到位，全面查找落实不到位的原因及环节，制定并采取针对性的PDCA干预措施，总结持续改进成效，上一轮PDCA未解决的问题纳入下一轮PDCA进行持续改进管理。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 MDRO防控措施落实不到位的原因及PDCA干预措施 Table 1 Causes for inadequate implementation of MDRO prevention and control measures as well as PDCA intervention measures

表 1 MDRO防控措施落实不到位的原因及PDCA干预措施 Table 1 Causes for inadequate implementation of MDRO prevention and control measures as well as PDCA intervention measures 风险评估发现问题 PDCA干预措施 干预时间 MDRO重要性认识不足、防控意识淡薄 强化培训，提高认识，通过分层、分批组织全员(含保洁员)及深入科室等方式开展培训，制作防控小视频供各科室学习，培训后进行考核 2020年1—3月 多部门协作机制不完善 修订完善多部门协作机制，明确临床、医务、感染管理、药学、检验等部门分工及职责，并严格履职 2020年1—6月 防控制度、流程及措施不完善、不熟悉 完善防控制度，制定临床MDRO感染防控流程(SOP)，梳理专项督查表形成14项具体防控措施，并严格督导落实，当日反馈 2020年1—2月 监管力度不够 职能部门加强监管，检验科按危急值及时反馈检测结果、感染管理科深入科室督导防控措施落实，药学部督导抗菌药物合理使用，临床科室建立感控督导员制度，强化科室内部督导。感染管理科及时向临床反馈MDRO数据信息、发现的问题及整改建议 2020年1—6月 绩效考核机制不完善 完善绩效考核机制，细化考核细则扣分标准，纳入绩效管理 2020年1月 抗菌药物使用不合理 药学部及时指导抗菌药物合理使用 2020年1—6月 防护用品配备不全 全院临床科室配备“防护用品箱”，配齐防护用品 2020年1月

干预前共纳入MDRO感染患者124例，干预后纳入129例。实施风险评估联合PDCA循环干预后MDRO防控措施总执行率为82.83%，高于干预前的61.75%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。干预后MDRO防控措施知晓情况、危急值报告、开具隔离医嘱、经荧光监测床单位清洁消毒、操作前后执行手卫生、MDRO早交班、通知接诊科室采取隔离措施、执行终末消毒8项措施的执行率较干预前均提高，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 干预前后14项MDRO防控措施执行情况比较 Table 2 Comparison of the implementation of 14 MDRO prevention and control measures before and after intervention

表 2 干预前后14项MDRO防控措施执行情况比较 Table 2 Comparison of the implementation of 14 MDRO prevention and control measures before and after intervention 防控措施 干预前(n=124) 干预后(n=129) χ2 P 执行例数 执行率(%) 执行例数 执行率(%) MDRO防控措施知晓情况 94 75.81 120 93.02 14.373 ＜0.001 危急值报告 50 40.32 123 95.35 88.539 ＜0.001 开具隔离医嘱 84 67.74 122 94.57 30.093 ＜0.001 执行规范隔离方式 109 87.90 118 91.47 0.874 0.350 经荧光监测床单位清洁消毒 86 69.35 115 89.15 15.168 ＜0.001 垃圾桶使用医疗废物袋 88 70.97 105 81.40 3.800 0.051 诊疗用品专用 94 75.81 108 83.72 2.461 0.117 床单元配备手消毒剂 102 82.26 116 89.92 3.116 0.078 操作前后执行手卫生 56 45.16 98 75.97 25.194 ＜0.001 患者及家属宣教情况 75 60.48 82 63.57 0.255 0.614 MDRO早交班 58 46.77 81 62.79 6.552 0.010 通知接诊科室采取隔离措施 30 24.19 119 92.25 120.956 ＜0.001 诊疗时个人防护 72 58.06 80 62.02 0.412 0.521 执行终末消毒 74 59.68 109 84.50 19.460 ＜0.001 总执行情况 1 072 61.75 1 496 82.83 197.361 ＜0.001

实施风险评估联合PDCA循环干预后MDRO检出率为8.08%，低于干预前的10.31%，差异有统计学意义(P＜0.05)。5类监测目标菌中，VRE未检出，干预后CRAB检出率由60.78%下降至48.13%，MDR/XDR-PA检出率由35.35%下降至22.90%，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 3。

表3(Table 3)

表 3 干预前后监测的5类MDRO检出情况比较 Table 3 Comparison of the detection of 5 types of monitored MDRO before and after intervention

表 3 干预前后监测的5类MDRO检出情况比较 Table 3 Comparison of the detection of 5 types of monitored MDRO before and after intervention MDRO名称 干预前 干预后 χ2 P 株数 MDRO株数 检出率(%) 株数 MDRO株数 检出率(%) CRE 1 159 23 1.98 1 775 38 2.14 0.001 0.977 VRE 145 0 0 153 0 0 - - MRSA 153 51 33.33 195 50 25.64 2.463 0.117 CRAB 102 62 60.78 160 77 48.13 4.208 0.040 MDR/XDR-PA 99 35 35.35 131 30 22.90 4.167 0.041 合计 1 658 171 10.31 2 414 195 8.08 11.327 0.001

风险评估管理在各个领域都有应用，新型冠状病毒疫情期间国家层面充分应用了高、中、低风险分级分类管控的策略，集中优势资源，最大限度保护人民身体健康和生命安全。在医疗机构内，开展风险评估是早期识别风险的关键，是抓住医院感染防控关键风险事件和薄弱环节的重要手段，是合理设定优先干预次序并制定科学精准感控干预策略的重要方法^[11]。通过评估找出导致患者感染高风险的因素及环节，PDCA循环干预持续质量改进，最终实现预期的改进目标^[12]，将PDCA循环法用于MDRO的监测和管理本质上是为了抓住重点，做到有的放矢，改进质控效果，研究过程中先进行风险评估识别风险，再实施PDCA循环管理干预，通过循环持续改进，抗菌药物治疗前病原学送检率明显提高，MDRO总检出率降低，防控措施执行率提高，提示风险评估与PDCA循环管理工具联合干预在防控MDRO医院感染方面有效，与曾宇^[13]的研究结果一致。

MDRO检出率的高低与病原学送检率密切相关，通常情况下，送检率越高检出MDRO的可能性越大^[14]。本研究中，送检率低是医院感染防控工作中的一项突出问题，为此，感染管理科将提升送检率纳入PDCA重点干预项目，通过采取一系列评估及干预措施，抗菌药物治疗前病原学标本送检率提高了6.30%，但MDRO总检出率降低了2.23%，提示通过干预后该院目标监测的“五类七种”耐药菌的检出得到有效控制。

5类目标监测耐药菌中，VRE未检出，CRE检出率稍有升高，下一步将重点关注CRE并采取必要可行的干预措施。CRAB、MDR/XDR-PA检出率均有下降，其中CRAB检出率由60.78%下降至48.13%，MDR/XDR-PA检出率由35.35%下降至22.90%，MDRO防控取得一定成效。下一步工作中还需持续强化监测，进一步观察重点监测目标菌检出率变化趋势，根据监测数据综合分析并制定可行的干预措施。

本研究在前期医院感染风险评估研究^[5]基础上，通过将风险评估与PDCA循环管理工具有机结合，形成优势互补，进一步优化了医院MDRO防控的各项管理工作，通过采取一系列干预措施后，分析风险评估联合PDCA循环干预前后相关资料，在MDRO防控措施中执行规范隔离方式、垃圾桶使用医疗废物袋、诊疗用品专用、床单元配备快速手消毒剂、患者及家属宣教情况、诊疗时个人防护等措施的执行率不高，还有较大提升空间，将纳入下一个PDCA循环，持续改进，从人、机、料、法、环、测等多方面查找原因，并进行主因分析，拟定改进计划，制定针对性干预措施并督导严格落实到位。风险评估联合PDCA循环干预后MDRO防控措施的总执行率从61.75%上升至82.83%，MDRO防控措施知晓情况、危急值报告、开具隔离医嘱、经荧光监测床单位清洁消毒、操作前后执行手卫生、MDRO早交班、通知接诊科室采取隔离措施、终末消毒等执行率均有明显提升。上述防控措施在临床工作中得到有效落实，将继续加大管理及督导力度，持续提升和改进，防止成效反弹。

大量研究^[15-21]表明，执行好MDRO感染防控措施是一项系统工程，涉及多个科室不同学科，防控难度系数高，需要多部门共同协作，制定具有针对性且可行的防控措施并督导落实到位是关键。风险评估联合PDCA循环管理模式能够有效提升MDRO相关防控措施执行率，提升病原学送检率，检出率亦明显降低，通过反复强化管理提升临床医务工作者在诊疗服务中对MDRO的防控意识，行动上自觉落实防控措施，降低医院感染风险，实现各科室及职能部门间资源和优势的最大化整合，为患者提供更优质、高效的医疗服务。鉴于当前国内外MDRO医院感染的严峻形势，国家层面高度重视，再次制定并下发了相关行动计划及方案，致力于遏制细菌耐药工作的有效推进，因此，继续探讨MDRO防控管理模式亦是未来医院感染防控的重点工作。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。