术后肺炎是外科手术后患者最常见的医院感染^[1]，往往导致患者长期生存率降低，医疗成本上涨^[2]。美国一项研究^[3]发现，不同外科手术患者术后肺炎发病率不同，心胸外科患者术后肺炎的发病率明显高于其他外科亚专科。同时多项研究^[4-5]证实年龄是术后肺部感染的独立危险因素，主要与老年患者肺通气功能下降、肺组织弹性减退、免疫功能低下等有关。近年来多重耐药菌(multidrug-resistant organism, MDRO)检出率呈快速上升趋势，具有复杂性、反复性的特点，术后发生肺部MDRO感染常常影响患者预后，也是造成患者病情恶化甚至死亡的重要因素。本研究回顾性调查2020年1月—2022年12月老年患者心胸外科术后肺部感染病原菌的分布情况，MDRO检出及其耐药情况，并探讨术后肺部MDRO感染的危险因素，为此类感染的预防控制提供参考依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

将2020年1月—2022年12月在上海市胸科医院进行心胸外科手术，且术后发生肺部感染的老年患者作为研究对象。根据术后肺部感染病原菌是否为MDRO，将纳入的研究对象分为MDRO组和非MDRO组。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)在术后30 d内新发肺部感染；(3)临床资料完整。排除标准：(1)入院前已出现肺部感染或入院时已处于潜伏期的患者；(2)外院手术治疗后转诊至该院治疗的患者；(3)术前已进行气管插管或机械通气的患者。本研究经该医院伦理委员会审核同意。

1.2 研究方法 1.2.1 细菌鉴定与药敏试验

采集患者痰标本进行病原学培养，采用Vitek 2 Compact全自动微生物鉴定系统(法国生物梅里埃公司)及其配套产品进行菌株鉴定和药敏试验，质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923。药敏结果参照2018年美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准^[6]进行判断。对于同一患者痰标本检出的相同菌株，仅分析首次检出的菌株。

1.2.2 资料收集

采用回顾性调查研究方法，通过医院信息系统查阅研究对象的电子病历，收集相关临床资料，包括年龄、性别、身高、体重、基础疾病、侵入性操作、抗菌药物使用情况、病原学资料、手术次数、手术种类、既往住院情况、ICU住院日数、总住院日数等。

1.2.3 诊断标准

肺部感染诊断需符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018版)》^[7]中的相关诊断标准；MDRO感染的诊断标准根据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(实行)》^[8]执行。

1.3 统计分析

应用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析，患者的一般资料采用描述性统计，计数资料以数字或百分比表示，采用χ²检验或Fisher确切概率法进行比较；正态计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验。将单因素分析差异有统计学意义的研究指标，采用logistics回归分析模型进行多因素分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基本情况

2020年1月—2022年12月共有23 905例老年患者进行心胸外科手术，术后发生肺部感染289例，感染发病率为1.21%。术后肺部感染发病率前三位的手术依次为食管手术(6.67%)、气管手术(3.56%)、心脏手术(2.46%)。见表 1。289例术后肺部感染患者，123例痰标本分离出MDRO，纳入MDRO组，166例痰标本未分离出MDRO，纳入非MDRO组。

2.2 术后肺部MDRO感染的危险因素分析 2.2.1 单因素分析

老年患者心胸外科手术后肺部MDRO感染单因素分析显示，糖尿病、机械通气时间＞10 d、留置中央静脉导管时间＞10 d、留置导尿管时间＞10 d、留置胸腔引流管时间＞10 d、抗菌药物使用种类≥3种的比例，MDRO组高于非MDRO组(均P＜0.05)；入住ICU日数MDRO组长于非MDRO组(P＜0.05)。见表 2。

2.2.2 多因素分析

多因素logistic回归分析发现，糖尿病(P=0.012)、机械通气时间＞10 d(P=0.008)、抗菌药物使用种类≥3种(P=0.032)是心胸外科老年患者术后肺部MDRO感染的独立危险因素。见表 3。

2.3 病原菌分布特点

MDRO组123例患者的痰标本共分离病原菌137株，居前三位的依次为铜绿假单胞菌(27.73%)、金黄色葡萄球菌(22.63%)、鲍曼不动杆菌(16.79%)。非MDRO组166例患者的痰标本共分离病原菌172株，居前三位的依次为铜绿假单胞菌(19.18%)、嗜麦芽窄食单胞菌(12.21%)、肺炎克雷伯菌(10.47%)。见表 4。

2.4 主要MDRO对常用抗菌药物的耐药率 2.4.1 革兰阴性菌

17株耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, CRKP)对头孢他啶、氨曲南、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率＞94%；23株耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii, CRAB)对头孢他啶、亚胺培南、美罗培南的耐药率达100%；38株耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa, CRPA)对亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙星、美罗培南的耐药率均＞68%。见表 5。

2.4.2 革兰阳性菌

31株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)对克林霉素、红霉素的耐药率均＞74%，未检出对万古霉素、利奈唑胺、利福平耐药的菌株。17株耐甲氧西林表皮葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis, MRSE)对红霉素、左氧氟沙星的耐药率均为58.82%。见表 6。

3 讨论

近年来，国内已有多项针对老年肺部MDRO感染危险因素的研究，但由于研究对象存在选择偏倚，导致结论各不相同。一项针对375例80岁以上老年患者的研究^[9]发现，留置胃管及深静脉导管、低白蛋白血症、ICU住院史、联合使用抗菌药物是高龄患者MDRO感染的独立危险因素。谢朝云等^[10]针对老年慢性肺源性心脏病患者肺部MDRO感染的研究结果显示，6个月内住院史、使用糖皮质激素、联合使用抗菌药物≥3种是MDRO感染的独立危险因素。

本研究中研究对象均为≥60岁的心胸外科术后患者，结果显示患有糖尿病是术后肺部MDRO感染的独立危险因素。由于糖尿病患者血液中的高糖环境有利于细菌的侵入与定植^[11]，同时糖尿病会导致中性粒细胞功能障碍，无法正常有效地清除病原体^[12]。当患者进行外科手术后，机体免疫力明显下降，致使肺部MDRO感染的易感性增加。本研究发现抗菌药物使用种类≥3种也是老年患者术后肺部MDRO感染的独立危险因素。庞天义等^[13]针对274例老年肺部感染住院患者的研究发现，抗菌药物使用种类≥2种及抗菌药物使用时间≥2周会导致老年患者发生MDRO感染。池水晶等^[14]研究发现，抗菌药物使用时间≥14 d及抗菌药物种类≥3种是术后MDRO肺部感染的独立危险因素。这是因为在大量联合使用广谱抗菌药物的作用下，可能形成多种耐药机制，如产生钝化酶、改变细菌外膜通透性及靶位蛋白等，从而最终导致多重耐药、广泛耐药，甚至泛耐药细菌的出现^[15]。机械通气作为有创操作，损伤了患者的气道黏膜屏障，导致痰液淤积于呼吸道无法正常排出，引起细菌不断繁殖，增加肺部感染的风险^[16]。同时患者持续机械通气往往需要长期使用抗菌药物，这也可能导致MDRO的产生。

多重耐药革兰阴性杆菌的出现往往与临床不良结局密切相关，已成为全世界范围内严重的公共卫生问题^[17]。本研究检出的MDRO以革兰阴性菌为主，其中以铜绿假单胞菌居多，与赵建兰等^[18]的研究结果一致。铜绿假单胞菌作为医院获得性感染的条件致病菌，是老年肺部感染的常见病原菌^[19]。但也有研究^[20-21]发现，肺部MDRO感染患者中鲍曼不动杆菌占比最高，说明研究对象纳入的条件、样本量及研究地区的差异均会造成MDRO检出结果的不一致。

药敏试验结果显示，心胸外科老年患者术后肺部感染的MDRO对常用抗菌药物均具有较强的耐药性。周俊立等^[22]研究发现，肺部感染患者多重耐药铜绿假单胞菌对头孢菌素类、单环内酰胺类、青霉素类的耐药率均＞70%。本研究中铜绿假单胞菌对左氧氟沙星、亚胺培南、环丙沙星等耐药率较高。此外，本研究发现CRKP对头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类抗生素的耐药率均高，与肖晓等^[23]研究结果相似。汪加朋等^[20]研究肺部MDRO感染发现，MRSA对利奈唑胺、万古霉素等较敏感，与研究结果一致。万古霉素是目前治疗肺部MRSA感染的首选药物，但要警惕在老年患者使用中引发肾损伤的可能性^[24]。

本研究仍存在一定局限性。首先，作为单中心回顾性研究，数据来源于同一医院的心胸外科老年手术患者资料，存在一定的选择偏倚；其次，由于部分临床医生对电子病历书写重视度低、临床资料不完整等原因，术后肺部感染的诊断可能存在遗漏的情况；最后，本研究时间跨度较短，样本量较少，研究结果势必存在一定局限性。因此，期待以后可开展多中心、前瞻性、大样本的研究，进一步验证本研究结果的准确性。

综上所述，心胸外科老年患者术后发生肺部MDRO感染主要以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌为主，对常用抗菌药物均具有较高的耐药率。糖尿病、抗菌药物使用数量、机械通气时间是术后肺部MDRO感染的独立危险因素。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。