呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是儿童重症监护病房最常见的并发症之一^[1]，一旦发生容易造成脱机困难，显著延长患儿的机械通气时间，增加住院费用^[2-3]，严重危害患儿生命安全，因此VAP的监测研究是预防医院感染的最重要步骤之一^[4]。先天性心脏病(congenital heart disease, CHD)是我国最常见的先天性缺陷，大量CHD患儿在行心脏畸形手术治疗后，通常需要长时间的机械通气^[5]，他们代表了VAP高危的一个特殊亚群^[6]。研究儿童CHD术后发生VAP风险因素和病原菌情况，可能有助于临床预判儿童术后发生VAP的风险程度，并实施针对性的干预措施，从而减少VAP的发生，降低其危害程度，对术后患儿的预后有重要意义。既往相关研究多集中于成年人，关于儿童CHD术后发生VAP风险因素的研究鲜见，并且存在样本量较少、资料回顾不全面等局限性。本研究选择心胸外科重症监护病房(CICU)先天性心脏病术后发生VAP患儿为研究对象，对其发病情况、高危因素和感染病原菌进行回顾分析，探讨儿童先天性心脏病术后发生VAP的临床特点，为心脏手术后VAP的预防提供临床依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

选取2017年1月1日—2022年12月31日入住徐州市儿童医院CICU行CHD手术治疗后合并VAP的患儿为研究对象。纳入标准：(1)确诊为CHD的患儿；(2)在心胸外科行手术治疗；(3)术后机械通气时间≥48 h。排除标准：(1)行介入手术，未进行开胸或胸腔镜手术；(2)年龄＞18岁；(3)伴有免疫功能缺陷疾病。

1.2 VAP诊断标准

参考中华医学会儿科学分会制定的《儿童医院获得性肺炎管理方案(2010版)》^[7]对VAP进行诊断。(1)气管插管机械通气48 h以上，直至撤机拔管后48 h以内发病者；(2)以下条件至少符合3项：①排除其他原因引起的发热或体温不升；②外周血白细胞异常；③新出现脓痰或痰性状改变或气道分泌物增加，需增加吸痰次数；④新出现咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、呼吸暂停或上述症状加重；⑤肺部细湿啰音或管状呼吸音，1岁以内患儿出现哮鸣音、水泡音或干啰音；⑥换气功能恶化，吸入氧浓度增加，机械通气参数需求增加；⑦1岁以内患儿心率＜100次/min，或＞170次/min；(3)连续胸部X线检查(至少2次)，以下条件至少符合1项：①新的或持续加重的肺部浸润灶；②肺部实变；③肺部新发空洞或肺大泡。

1.3 VAP监测方法

按照卫生部《医院感染监测规范》WS/T 312—2009开展心胸外科VAP目标性监测。使用医院感染管理监测系统进行主动预警和临床医生主动上报的形式进行报告，医院感染管理专职、兼职人员通过现场查看确定VAP的诊断。

1.4 质量控制

日常使用医院感染管理监测系统对可能存在医院感染的病例进行主动监测。对CICU开展VAP目标性监测。临床兼职感控人员每日观察VAP病例的诊断及相关防控措施的落实，感染管理科专职人员每周1~2次至CICU现场观察气管插管患儿的相关防控措施落实，对相关患儿的病历资料进行汇总和分析。

1.5 统计学方法

应用杏林医院感染监测管理软件系统开展病例管理及数据汇总，应用SPSS 16.0统计软件对监测数据进行统计学分析，医院感染发病率的比较采用卡方检验，P≤0.05为差异具有统计学意义；VAP发病率的比较应用Stata 17.0软件进行，计算RR值及其95%可信区间(CI)，P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基本情况

共纳入病例677例，均呼吸机通气超过48 h，年龄2 d~12岁，男性334例，女性343例；术中无体外循环53例，体外循环624例；术前无肺部感染442例，有肺部感染235例。2017—2022年CICU手术患者呼吸机使用日数为2 546 d，发生VAP 51例，VAP发病率为20.03‰。

2.2 CHD患儿不同年份术后VAP发病情况

2017年CHD患儿术后VAP发病率最高，为31.38‰，2019、2022年VAP发病率较低，分别为10.83‰、10.45‰。不同年份呼吸机使用率比较，差异无统计学意义(χ²=1.203，P=0.879)。以2017年为对照，不同年份VAP发病率比较，除2019年VAP发病率差异有统计学意义外[RR及95%CI为1.406(1.152~1.717)，P＜0.05]，其余各组比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。CHD患儿有创通气及VAP发病情况见表 1。

2.3 CHD患儿术后VAP的危险因素分析

将儿童CHD术后合并VAP常见因素如性别、年龄、术前肺部感染、肺动脉高压、体外循环时长、手术时长、CHD手术风险矫正评分(risk adjustment in congenital heart surgery-1, RACHS-1)、是否为急诊或亚急诊手术等进行单因素分析，结果显示术前无肺部感染、有肺动脉高压、使用体外循环时间长、急诊或亚急诊手术CHD患儿的术后VAP发病率较高，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 2。

2.4 VAP病原体分布

所有VAP病例在出现症状后连续3 d通过气管插管留取呼吸道分泌物进行培养，其中25例送检结果为阳性，阳性率为49.02%。有2例患儿的标本中同时培养出2种细菌，共检出菌株27株。检出革兰阴性菌24株，占88.89%，其中肺炎克雷伯菌8株、铜绿假单胞菌5株、大肠埃希菌4株、鲍曼不动杆菌3株、阴沟肠杆菌3株、恶臭假单胞菌1株；革兰阳性菌2株，占7.41%，均为金黄色葡萄球菌；真菌1株，占3.70%，为白念珠菌。共检出19株多重耐药菌，占70.37%。见表 3。

3 讨论

本研究中677例CHD患儿术后共发生VAP 51例，发病率为20.03‰，高于江苏省平均水平13.77‰^[8]和成人心脏手术后的发病水平8.03‰^[9]。2017年度VAP发病率最高，为31.38‰，2019及2022年度VAP发病率较低，但不同年份CHD患儿术后VAP发病率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。在单因素分析中，术前存在肺动脉高压患儿的术后VAP发病率为48.57‰，高于无肺动脉高压组的13.86‰，与相关研究^[10]结论一致。此外，不同手术时间CHD患儿术后VAP发病率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。随着体外循环时间的增加，VAP发病率进一步上升，与使用体外循环会引起肺泡表面活性物质减少及强烈的炎症反应有关，体外循环时长相较于手术时长更能反映VAP发生的风险^[11-12]。本研究中术前存在肺部感染组CHD患儿术后VAP发病率低于无肺部感染组，分析原因可能与手术前后抗菌药物的积极使用，从而减少感染的概率有关。本研究中年龄24个月以内患儿随着年龄变化，VAP发病率相近，未出现明显差别，但是在年龄24个月以上患儿VAP发病率明显下降，分析原因可能与非持续青紫型CHD主要选择2~5岁患儿进行手术有关。本研究中急诊或亚急诊手术共482例(71.2%)，VAP发病率为24.82‰，明显高于进行择期手术的6.13‰，482例急诊或亚急诊手术患儿均为24月龄前患儿，这类患儿多合并反复呼吸道感染、肺动脉高压、心功能减低等并发症。与He等^[13]的研究结果相似，术后VAP发生的危险因素包括术前肺动脉高压、急诊手术、体外循环等。但在本研究RACHS评分中，RACHS-3以上手术患儿VAP发病率低于RACHS-2以下分组，与García等^[14]的研究结果不一致，可能与其研究对象主要为新生儿有关。

25例患儿送检标本检出病原菌，阳性率为49.02%，共检出菌株27株，有2例患儿的标本中同时培养出2种细菌，主要致病菌为革兰阴性菌24株(88.89%)，革兰阳性菌2株(7.41%)，真菌1株(3.70%)。革兰阴性菌目前仍是CICU儿童CHD术后VAP的主要病原菌^[15]，其中多重耐药菌占70.37%，与近年来我国多重耐药菌检出比例上升趋势一致^[16]。抗菌药物的使用与微生物耐药性的增加存在直接关系，合理使用抗菌药物是预防VAP和多重耐药菌传播的最重要措施之一^[17]，医院迫切需要更好的抗菌药物控制方案，以限制细菌耐药性。

综上所述，本研究CICU儿童心脏术后平均VAP发病率为20.03‰，肺动脉高压、急诊手术、体外循环、肺部感染与术后VAP的发生密切相关，感染的病原菌以革兰阴性菌为主，耐药菌株比例较大。临床仍应加强与医院感染管理部门的协作，开展目标性监测，进一步降低VAP发病率，并做到早发现、早隔离、早治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。