医疗机构是呼吸道传染病患者的接诊机构，是此类患者的聚集地，也是易造成人群传染的枢纽点之一，其防止医院感染和疾病传播的责任重大，因此，2003年严重急性呼吸综合征(SARS)暴发后，各医疗机构开始重视和不断完善呼吸道防控体系^[1-6]。十几年来，各医疗机构对呼吸道传染病的防护意识逐步提高，对防护用品的认识和需求也日益提升，并先后制定了应对呼吸道传染病的防护要求。但在呼吸道防控体系运行过程中，工作人员呼吸道防护问题日益凸显。国内调查^[7-12]发现，部分省份医疗卫生机构特别是结核病定点医疗机构在结核分枝杆菌感染防护方面仍然存在诸多问题，如对经空气传播疾病风险认识不足、口罩的选择不正确、佩戴不规范等。随着新型冠状病毒感染疫情的出现，虽然呼吸道防护意识已有所提升，但类似的问题仍存在，另外还出现了防护过度问题，这些均体现医疗机构工作人员呼吸道防护能力有待提升。为更精准提升医院工作人员呼吸道防护能力，需精心设计切实能测评出防护能力的知识点，并对防护能力进行测评，了解问题所在。本研究根据工作场景设计了一系列呼吸道防护能力测评知识点，选择不同的人群进行测评，并对测评知识点及结果进行评价，以优化测评工作。

在北京市选取不同级别、性质的医院6所，按医院级别包括三级甲等医院3所，三级医院2所，二级医院1所；按医院性质包括5所综合医院和1所传染病医院。每所医院根据呼吸道传染病暴露风险将各部门分为低风险(普通病区)、中风险(如急诊、呼吸科门诊)、高风险(发热门诊、核酸采样点、感控处)，每所医院至少抽取工作人员50名，高、中、低风险部门抽取人员比率分别为50%、30%、20%。所调查的工作人员在医院整体呼吸道传染病防控过程中均起到重要作用，均需具备一定的呼吸道防护能力，人员类别包括感染控制专职人员、医生、护士、技术员、护理员、保洁、保安及其他工勤人员。

工作人员呼吸道防护能力从呼吸道传染病的识别、呼吸道传染病的传播途径与相应防护要求和口罩的正确选择与使用三个方面设计知识点，分别包括6、6、8个知识点，共20个知识点，对应20道题目。测试题目均为选择题，其中单选题4道，多选题16道。题目的设计主要从实际案例出发，描述日常的工作场景，了解工作人员呼吸道防护能力。呼吸道传染病的识别相关题目包括已知呼吸道传染病的识别和不明原因呼吸道传染病的识别能力；呼吸道传染病的传播途径与相应防护要求相关题目包括呼吸道传染病传播途径的认知、不同传播途径的疾病种类及关键的防控措施；口罩的正确选择与使用相关题目包括接触不同呼吸道传染病进行不同诊疗行为时口罩的选择、不同口罩的佩戴要求和方法。这些知识点及题目形式和内涵经过多轮专家讨论确定，全方位评价工作人员呼吸道防护能力。

采用电子问卷形式进行知识问答测评，各医院指派一名调查联络员，接受统一培训，负责组织各医院参与测评人员填写调查问卷。通过问卷星设计不同职业类别人员回答不同的知识问题，如果有漏项则无法提交，以保证填写完整性。根据不同人员应具备的能力不同，考评不同的知识点。呼吸道传染病的识别题目仅由感染控制专职人员及医生填写，呼吸道传染病的传播途径与相应防护要求和口罩的正确选择与使用题目除工勤人员外均需填写，护理员、保洁员、保安及其他工勤人员仅回答口罩佩戴方法相关题目。感染控制专职人员、医生、护士、技术员直接点击问卷调查链接或扫描问卷调查二维码直接填写上报，护理员、保洁员、保安、其他工勤人员由经过统一培训的感染控制专职人员通过面对面问询的方式协助进行填写上报。

多选题全选对为满分，部分选正确且无错误选项为部分得分，有错误选项不得分。

根据经典测评理论(classical test theory, CTT)对量表的知识题部分进行难度、区分度的评价。难度用于衡量每个知识点的难易程度，主要以题目的通过率进行测评。区分度用于衡量所测试的知识点能否让不同水平的工作人员发挥最大潜能，分开层次。难度用难度系数进行评价，区分度用区分度值评价。采用CTT进行分析时，多选题的难度采用平均数法进行计算；区分度采用极端分组法进行计算。难度取值范围在0~1，数值越高表示题目越简单，一般认为0.6~0.75表示试题中等难度，＞0.75表示试题较为容易，＜0.6则表示试题较难。区分度取值范围在-1~1，区分度≥0.40表示题目的区分度优，0.30~0.39表示区分度良好，0.20~0.29表示区分度尚可，区分度≤0.19表示区分度较差。

所有数据录入Excel表进行整理分析，计数资料以频数和百分比进行统计描述，采用Excel进行CTT的分析。

共对6所医院326名工作人员进行了呼吸道防护能力知识测评，其中高、中、低风险区域工作人员数量分别为163、94、69名；医生、护士、感染控制专职人员、技术人员及工勤人员数量分别为102、133、36、13、42名。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 呼吸道防护能力知识测评工作人员构成情况 Table 1 Staff constituent for the knowledge assessment of respiratory protection competency

表 1 呼吸道防护能力知识测评工作人员构成情况 Table 1 Staff constituent for the knowledge assessment of respiratory protection competency 工作人员类别 人数(名) 构成比(%) 护士 133 40.80 医生 102 31.29 感控专职人员 36 11.04 保洁人员 18 5.52 技术人员 13 3.99 护理员 10 3.07 保安 6 1.84 其他工勤类 8 2.45 合计 326 100

20道题目中，得满分比率＞60%的有6道，分别为具有呼吸道症状患者的管理、呼吸道传染病聚集性判定、呼吸道传染病的传播途径、肺结核患者医院感染防控措施、接触流感患者时口罩选择、医用外科口罩佩戴方法，其中呼吸道传染病的识别2道，呼吸道传染病的传播途径与相应防护要求2道，口罩的正确选择与使用2道；其他题目得满分比例较低，其中空气传播疾病种类、飞沫传播疾病种类、呼吸道传染病医院感染防控常规措施、医用防护口罩的佩戴指征、医用外科口罩的佩戴指征得满分比率＜10%。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 不同知识点测评结果 Table 2 Assessment results of different knowledge points

表 2 不同知识点测评结果 Table 2 Assessment results of different knowledge points 知识点(题目) 答题人数 (名) 满分 部分得分 不得分 人数 (名) 构成比 (%) 人数 (名) 构成比 (%) 人数 (名) 构成比 (%) 呼吸道传染病的识别   肺结核的识别 138 35 25.36 9 6.52 94 68.12   肺炭疽的识别 138 34 24.64 20 14.49 84 60.87   具有呼吸道症状患者的管理 138 133 96.38 5 3.62 0 0   不明原因呼吸道传染病识别 138 78 56.52 60 43.48 0 0   呼吸道传染病症状识别 138 20 14.49 12 8.70 106 76.81   呼吸道传染病聚集性判定 138 106 76.81 32 23.19 0 0 呼吸道传染病的传播途径与相应防护要求   呼吸道传染病的传播途径 284 187 65.85 97 34.15 0 0   呼吸道传染病的认识 284 52 18.31 12 4.23 220 77.46   空气传播疾病种类 284 15 5.28 18 6.34 251 88.38   飞沫传播疾病种类 284 12 4.22 22 7.75 250 88.03   肺结核患者医院感染防控措施 284 173 60.92 111 39.08 0 0   呼吸道传染病医院感染防控常规措施 284 28 9.86 25 8.80 231 81.34 口罩的正确选择与使用   接触水痘患者时口罩选择 284 110 38.73 0 0 174 61.27   接触流感患者时口罩选择 284 172 60.56 0 0 112 39.44   医用防护口罩的佩戴指征 284 4 1.41 21 7.39 259 91.20   医用外科口罩的佩戴指征 284 9 3.17 38 13.38 237 83.45   医用外科口罩佩戴方法 326 227 69.63 28 8.59 71 21.78   医用防护口罩佩戴步骤 326 167 51.23 0 0 159 48.77   口罩佩戴注意事项 284 159 55.99 0 0 125 44.01   摘口罩注意事项 326 109 33.44 45 13.80 172 52.76

采用CTT对20个知识点进行难度和区分度的计算。20个知识点中，有5个难度＞0.75，即较为容易的知识点，分别为具有呼吸道症状患者的管理、不明原因呼吸道传染病识别、呼吸道传染病聚集性判定、呼吸道传染病的传播途径、肺结核患者医院感染防控措施；有1个难度在0.6~0.75，即难度中等的知识点，为医用外科口罩佩戴方法；有14个难度＜0.6，即难度较难的知识点，其中难度最高的5个知识点为空气传播疾病种类、飞沫传播疾病种类、接触水痘患者时口罩选择、医用防护口罩的佩戴指征、医用外科口罩的佩戴指征。20个知识点中，有6个区分度≥0.4，即区分度优的知识点，分别为呼吸道传染病的认识、接触水痘患者时口罩选择、医用外科口罩佩戴方法、医用防护口罩佩戴步骤、口罩佩戴注意事项、摘口罩注意事项；有1个区分度在0.30~0.39，即区分良好的知识点，为接触流感患者时口罩选择；有4个区分度在0.20~0.29，即区分尚可的知识点；有9个区分度≤0.19，即区分较差的知识点。容易的知识点基本区分度比较差，难度较难且区分度较差的知识点有5个，分别为肺结核的识别、飞沫传播疾病种类、呼吸道传染病医院感染防控常规措施、医用防护口罩的佩戴指征、医用外科口罩的佩戴指征。见表 3。

表3(Table 3)

表 3 基于CTT的各知识点难度及区分度分析 Table 3 Difficulty and discrimination analyses on each knowledge point based on classical test theory

表 3 基于CTT的各知识点难度及区分度分析 Table 3 Difficulty and discrimination analyses on each knowledge point based on classical test theory 知识点 难度 区分度 呼吸道传染病的识别   肺结核的识别 0.50 0   肺炭疽的识别 0.33 0.22   具有呼吸道症状患者的管理 0.99 0.01   不明原因呼吸道传染病识别 0.89 0.04   呼吸道传染病症状识别 0.20 0.23   呼吸道传染病聚集性判定 0.88 0.21 呼吸道传染病的传播途径与相应防护要求   呼吸道传染病的传播途径 0.81 0.10   呼吸道传染病的认识 0.20 0.40   空气传播疾病种类 0.09 0.21   飞沫传播疾病种类 0.08 0.19   肺结核患者医院感染防控措施 0.85 0.03   呼吸道传染病医院感染防控常规措施 0.15 0.18 口罩的正确选择与使用   接触水痘患者时口罩选择 0.08 0.40   接触流感患者时口罩选择 0.41 0.30   医用防护口罩的佩戴指征 0.05 0.03   医用外科口罩的佩戴指征 0.10 0.13   医用外科口罩佩戴方法 0.74 0.57   医用防护口罩佩戴步骤 0.35 0.83   口罩佩戴注意事项 0.41 0.64   摘口罩注意事项 0.40 0.66

随着埃博拉病毒、SARS、甲型H1N1流感和新型冠状病毒感染等全球传染病的出现，提升医疗机构工作人员呼吸道防护能力至关重要，尤其是针对经气溶胶传播的疾病。医疗机构工作人员有责任遵守国家及机构关于呼吸道防护的相关要求，但实际上依从情况并不尽如人意，如Daugherty等^[13]报道在巴尔的摩两所医院进行的一项研究，其中40%的医务人员在接触流感时个人防护用品使用不规范，53%的医务人员观察到同事不遵守防护要求，其他研究^[14-15]结果类似。另外关于医用防护口罩佩戴指征均有明确要求^[16]，但医务人员更倾向于佩戴医用外科口罩，甚至佩戴的医用防护口罩适合性较差，影响呼吸道防护效果^[17-18]。导致此现象的原因有很多，其中很重要的一点就是防护用品的正确选择和使用能力不足，另外还有其他主观限制因素，如佩戴医用防护口罩可影响与患者及家属顺畅交流，呼吸困难等^[19-20]。

2011年美国国家职业安全卫生研究所评价了21所医疗机构呼吸道防护项目的实施情况，调查了400多名医务人员对呼吸道防护项目的认识，对于呼吸道防护内涵的掌握仍存在一些不足，如25%的医务人员不知道本机构有呼吸道防护政策，45%的临床医务人员、38%的医院管理人员认为对流感患者进行产生气溶胶操作时佩戴医用外科口罩即可^[21]。调查后根据执行的问题，着手研究医务人员应具备的呼吸道防护能力^[22]，最终确定医务人员呼吸道防护九大能力，即：(1)能够识别何时需要呼吸道防护；(2)了解目前医院呼吸道防护政策和流程，以及每年实施适合性测试和培训的要求；(3)清楚气溶胶和飞沫传播疾病的具体危害，如果采取措施不当会产生什么样的后果；(4)清楚发生呼吸道暴露后的处理流程；(5)清楚何时应使用呼吸器，不佩戴经过适合性测试的呼吸器的影响，以及如何重复使用呼吸器；(6)掌握正确佩戴及摘脱呼吸器和密合性检查的方法；(7)了解各种类型呼吸器的护理、储存、维护和处置方法，以及良好的呼吸卫生习惯；(8)可根据工作暴露情况指导采取有效的呼吸道防护措施；(9)确定内部和外部获取有关呼吸道防护信息的资源，以及机构内问题反馈机制。

本研究从呼吸道传染病的识别、呼吸道传染病的传播途径与相应防护要求和口罩的正确选择与使用三个方面评价医院工作人员呼吸道防护能力。做好呼吸道防护，首先应具备识别呼吸道传染病的能力，尤其是医生群体，具有一定的敏锐性，才能做到早发现、早隔离、早预防、早治疗；其次，能区分不同呼吸道传染病的传播途径，以及不同传染途径应采取的基本防护措施，才能及早采取正确的防护措施；最后，最重要的是针对传播途径及操作风险选择合适的呼吸道防护用品，做好最后也是非常重要的防线。本组研究结果显示，参与测评的工作人员对于不明原因呼吸道传染病聚集性具有很好的识别能力，清楚对于呼吸道症状患者如何进行管理，但对于个案呼吸道传染病的识别能力较差；对呼吸道传染病的传播途径分类很清楚，但对不同传播途径的疾病种类认识不足，直接影响后续针对不同呼吸道传染病时采取正确的防护措施，对肺结核的防控措施掌握较好；对口罩的选择与使用，对接触流感患者时的口罩选择及医用外科口罩的佩戴方法掌握较好，但对其他呼吸道传染病诊疗过程中口罩的选择、不同口罩佩戴指征及医用防护口罩的佩戴方法掌握较差。其中空气传播疾病种类、飞沫传播疾病种类、呼吸道传染病医院感染防控常规措施、医用防护口罩的佩戴指征、医用外科口罩的佩戴指征得满分比率＜10%，说明医院工作人员呼吸道防护能力还有很大提升空间。通过20个知识点的测评，发现被测试人员呼吸道防护能力从呼吸道传染病的识别、认识、防护要求到防护用品的选择和佩戴方法都存在漏洞，测评知识点能全方位测评医院工作人员呼吸道防护能力。

通过得分情况对测评知识点的难度及区分度进行评价，多数知识点难度较高，可能与出题目时选项多为日常工作容易出问题的场景，以及大家比较困惑的知识点有关。区分度结果显示，5道比较容易的题目区分度较差，通过分析选项，基本没有混淆选项，都是正确选项，答错的概率小。14个难度较高的知识点中有5道区分度较差，分别为肺结核的识别、飞沫传播疾病种类、呼吸道传染病医院感染防控常规措施、医用防护口罩的佩戴指征、医用外科口罩的佩戴指征，说明所有人员对这些内容未很好掌握，分不出层次。通过评价测评题目，需要完善出题内涵，对于难度较低区分度又较差的题目，需要进行修改，增加混淆项，避免投机取巧的可能性，将真实的能力体现出来；而对于难度较高区分度较差的题目，可以酌情保留，因为这些都是应该掌握的内容，对于呼吸道传染病的防护至关重要，这部分能力应该提升。因为对于呼吸道防护能力的评价并非是选拔性测评，更关注整体能力的提升，无需更多关注区分度，需重视根据知识点如何提炼考评内涵，如何将真实的能力测评出来，降低测评偏差。

2011年美国国家职业安全卫生研究所确定了医务人员呼吸道防护九大能力，本研究中评价的能力与之相比，少了及时获取信息并掌握医疗机构相关要求的能力和后续问题反馈促进改进能力两种管理思维能力的考评，值得我国呼吸道防护能力评价的借鉴。美国在考评医院工作人员呼吸道防护能力主要采取访谈的形式，出一些开放性的题目，从9个维度进行测评，而本研究主要以问卷调查的形式开展，出的题目多考虑便于解答，今后在考评方面可考虑多种形式相结合，也可加入实践操作，切实达到提升医院工作人员呼吸道防护能力的目的。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。