血源性职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理等过程中，破损皮肤或黏膜接触患者的血液、体液、分泌物等，或被污染的锐器刺破皮肤，导致可能被病原体感染的情况^[1-2]。研究^[3-4]表明，医务人员发生血源性职业暴露的风险是普通人群的2~19倍，发展中国家医务人员因针刺伤感染乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)的发生率远高于发达国家；不仅引起焦虑、紧张等不良心理应激状态及心理负担，还造成严重的经济负担^[5-6]。程涛等^[7]研究表明，医务人员发生职业暴露后均可能出现不同程度的心理应激障碍，尤其是发生黏膜暴露者出现心理应激障碍程度可能更重。而当前多数研究侧重于锐器伤或针刺伤，针对破损皮肤或黏膜暴露的研究较少，且主要集中在短时间内的回顾性分析。目前，中医医院不仅开展了西医的有创性操作项目，还开展了众多具有中医特色的治疗项目，如针灸、小针刀、梅花针等，导致中医医院医务人员发生血源性职业暴露的风险升高。为更好的了解中医医院血源性职业暴露的特征与应对措施，本研究从破损皮肤或黏膜暴露、锐器伤方面对该三级甲等中医医院2014—2023年血源性职业暴露情况进行回顾性分析，现报告如下。

1.   对象与方法

1.1   研究对象

2014年1月1日—2023年12月31日某三级甲等中医医院各科室上报感染管理科的血源性职业暴露人员，包括医生、护士、医技人员等。

1.2   方法

1.2.1   登记表编订

编订医务人员《血源性职业暴露(锐器伤、破损皮肤或黏膜)登记表》，内容涵盖暴露者基本情况、暴露部位、发生环节、暴露源与暴露后处置等。

1.2.2   血源性职业暴露类型的划分

根据血源性职业暴露相关概念将其分为两类：破损皮肤或黏膜暴露、锐器伤。破损皮肤或黏膜暴露是指医务人员破损皮肤或黏膜接触患者体液、血液或分泌物等，导致可能被病原体感染的情况；锐器伤是指医务人员被患者体液、血液或分泌物等污染的锐器刺破皮肤，导致可能被病原体感染的情况。

1.2.3   资料收集

2014—2015年各科室经电话报告后采用纸质版登记表上报，2016—2023年应用中优医院感染预警管理系统“职业暴露模块”上报与追踪，应用EpiData 3.0软件对两个时间段数据进行合并。

1.2.4   质量控制

医院感染管理科专职人员与血源性职业暴露者面对面核实纸质版登记表和系统填报信息，确保填写信息的准确性；并应用中联医院信息系统(HIS系统)和上海新和实验室管理软件(LIS系统)追踪暴露源信息。

1.3   统计学分析

应用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计数资料采用频数和百分比描述，不同组间比较采用χ²检验，采用趋势χ²检验分析不同年份间发生率的差异。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   血源性职业暴露发生情况

2014—2023年医务人员血源性职业暴露报告发生率为3.08%(527/17 098)。其中破损皮肤或黏膜暴露55例次，发生率为0.32%；锐器伤472例次，发生率为2.76%，两者比较差异有统计学意义(χ²=335.125，P＜0.001)。不同年份的医务人员血源性职业暴露、破损皮肤或黏膜暴露、锐器伤发生率比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表 1、图 1。

图  1  2014—2023年医务人员血源性职业暴露发生率变化情况

Fig.  1  Change in the incidence of HCWs' blood-borne occupational exposure, 2014-2023

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2.2   血源性职业暴露部位构成情况

527例次血源性职业暴露中破损皮肤或黏膜暴露55例次(10.44%)、锐器伤472例次(89.56%)。锐器伤类型以头皮针刺伤为主(43.22%)，其次为注射器针头刺伤(20.97%)和缝合针刺伤(9.96%)。破损皮肤或黏膜暴露部位主要为眼睛(63.64%)，锐器伤主要为双手手指(88.56%)。见表 2、3。

2.3   血源性职业暴露人群分布情况

女性、工龄＜5年、中级职称的医务人员血源性职业暴露发生较多，分别为83.49%、42.69%、67.93%；30~＜40岁、医生、初级及以下职称的医务人员破损皮肤或黏膜暴露较多，分别为49.09%、58.18%、56.36%；＜30岁、护士、中级职称医务人员发生锐器伤比例较高，分别为48.31%、73.73%、72.25%。见表 4。

2.4   血源性职业暴露科室分布情况

内科发生血源性职业暴露比率较高(40.42%)，其次为外科(26.37%) 和手术室(17.27%)。手术室发生破损皮肤或黏膜暴露的比率最高，占47.27%；锐器伤主要发生在内科，占42.80%。见表 5。

2.5   血源性职业暴露发生环节分析

医务人员血源性职业暴露的主要发生环节为拔针、处置使用过的锐器物与随意放置锐器，以及注射、穿刺、针灸、封管或采血。破损皮肤或黏膜暴露主要发生环节为术中血液喷溅(24例次，43.64%)，其次为采集生物标本(5例次，9.09%)，术中冲洗(4例次，7.27%)，穿刺(4例次，7.27%)，接触或处理污染物、清洗器械、咬伤各3例次(各占5.45%)，检查或治疗中出血、留置针植入或封管各2例次(各占3.64%)，麻醉、抢救患者、手套破损、胸腔灌药、操作失误各1例次(各占1.82%)。锐器伤主要发生环节为拔针(103例次，21.82%)、处置使用过锐器物与随意放置锐器(96例次，20.34%)，以及注射、穿刺、针灸、封管或采血(92例次，19.49%)，见表 6。

2.6   血源性职业暴露源情况

378例次(71.73%)血源性职业暴露的暴露源明确；474例次(89.94%) 医务人员暴露物质中含血、其他体液18例次(3.42%)、不明确35例次(6.64%)。暴露源检出经血传播病原体阳性151例次(28.65%)：单个经血传播病原体顺位依次为HBV 107例次(70.86%)、HCV 18例次(11.92%)、梅毒螺旋体14例次(9.27%)、HIV和人类乳头瘤病毒各1例次(各占0.66%)；重叠经血传播病原体分别为HBV+HCV 3例次(占1.99%)，梅毒螺旋体+HCV和HIV+梅毒螺旋体各2例次(各占1.32%)，HBV+梅毒螺旋体、HBV+HIV和梅毒螺旋体+戊型肝炎病毒各1例次(各占0.66%)。

2.7   血源性职业暴露处置情况

血源性职业暴露后，98.29%(518例次)的暴露者对暴露部位及时处置，正确处置率为88.05%。其中破损皮肤或黏膜暴露正确处置率为100%，采用冲洗措施52例次(占94.55%)、消毒措施3例次(占5.45%)。锐器伤正确处置率为86.65%，见表 7。

3.   讨论

如何减少或避免医务人员血源性职业暴露是医疗卫生领域普遍关注的问题^[8-9]。本研究表明，该中医医院2014—2023年血源性职业暴露报告发生率为3.08%，低于西安地区三级医疗机构水平(9.19%)^[10]。良好的上报率是开展职业暴露评估的基础，2016年应用医院感染预警管理系统“职业暴露模块”报告后，其及时性、规范性、完整性等较以往采用填表方式上报均得到显著改善。

基于医院监测数据文献^[11]的分析显示，医务人员锐器伤发生密度为11次/1 000人月[95%CI: (6~16)次/1 000人月]。本研究表明，该中医医院近10年血源性职业暴露以锐器伤为主(89.56%)，暴露部位主要为双手(96.82%)，与相关研究^[12]结果一致。另外，医务人员经破损皮肤或黏膜感染HIV和HBV的风险分别为0.09%、41.0%^[13]。本研究表明，2014—2023年医务人员破损皮肤或黏膜暴露发生率为0.32%，暴露部位主要为眼睛(63.64%)，与相关研究^[14]基本一致。

目前，有关医务人员血源性职业暴露的监测时间跨度较短，导致样本代表性差、缺乏观察的长效性等。本研究对该院近10年血源性职业暴露分析发现，护士、女性、工龄＜5年发生较多，与李好等^[15]报道基本一致。这与医疗岗位护理人员占比多，性别多数为女性，工龄较短医务人员防护意识薄弱、各种操作经验相对不足等有关。进一步分析发现，该中医医院破损皮肤或黏膜暴露中医生比例较高，而锐器伤中护士占比较高，这可能与医生和护士的岗位职责、业务范围、工作时间、诊疗工作量等有关。

多项研究^[16-17]表明，血源性职业暴露在不同科室的分布、发生率等存在一定的差异。本研究发现，该中医医院2014—2023年血源性职业暴露前3位科室依次为内科、外科和手术室，其中破损皮肤或黏膜暴露主要发生在手术室，锐器伤在内科发生较多。可能原因为：(1)内科相关科室注射、输液等操作频次多，而劳动强度与暴露次数呈正相关^[18]；(2)外科和手术室开展各种创伤性操作多，与被患者分泌物、体液、血液等污染的缝针、手术刀、手术剪等频繁接触；(3)手术室开展各类手术时，操作过程中发生患者的体液、血液等喷溅，手术医生未使用防护设备或防护不规范^[19]；(4)中医特色疗法如针灸、放血等创伤性操作频次日趋增多，火罐、三棱针等重复使用器具易被患者血液污染；(5)部分科室穴位注射后，器具随意摆放，针头未及时分离放入利器盒。进一步对血源性职业暴露的操作环节分析显示，拔针，处置使用过的锐器物与随意放置锐器，以及注射、穿刺、针灸、封管或采血为血源性职业暴露的主要环节，且锐器伤的发生环节与其一致，这与锐器伤在血源性职业暴露中比例较高有关。破损皮肤或黏膜暴露主要发生环节为术中血液喷溅、采集生物标本、术中冲洗和穿刺，上述操作的受力部位均有一定的压强，医务人员操作不当引起血液、体液、冲洗液等向四周喷溅。

近年来，人群中梅毒螺旋体和HIV的携带率有增高趋势，且常伴有HBV或HCV的混合感染^[20]。本研究表明，该中医医院近10年暴露源检出经血传播疾病病原体阳性比率高达28.65%，且暴露源明确的仅占71.73%。可见，应加强患者经血传播疾病的预防性检测并做好标准预防。目前，具有传染性的血源性病原体多达50余种。本研究中暴露源病原体检出前三位分别为HBV、HCV、梅毒螺旋体，且存在不同病原体的重叠，严重威胁着医务人员的执业安全和身心健康。相关研究^[21-22]表明，医务人员对自身职业风险认识不足，认知指数为4.36。通过加强岗位培训、规范操作规程，可有效降低医务人员血源性职业暴露发生的风险^[23]。本研究表明，该中医医院医务人员血源性职业暴露正确处置率为88.05%，高于2014—2015年水平(83.54%)^[24]。这与感染管理科持续开展血源性职业暴露专题培训、日常考核标准化预防、实习生与新入职医务人员岗前培训等关系密切。进一步分析发现，破损皮肤或黏膜暴露正确处置率为100%，锐器伤正确处置率为86.65%。这与该中医医院为重点科室安装紧急洗眼装置，发生眼睛或面部暴露后可得到及时有效的冲洗有关。另外，考虑血源性职业暴露以锐器伤为主，且近10年锐器伤和血源性职业暴露发生率变化差异无统计学意义。可知，应强化医务人员锐器伤的风险意识，做好以下几个方面工作：(1)加强医务人员锐器伤暴露后的正确处置培训；(2)结合暴露发生环节从规范操作流程、及时正确处置锐器物、培养良好习惯等方面降低暴露风险；(3)合理安排劳动负荷，减少疲劳状态，保持较好的作业能力；(4)按照规范要求开展暴露人员的追踪随访；(5)开发或安装减少锐器伤的装置或设备；(6)在开展中医特色创伤性治疗的科室全面实施标准预防；(7)设置针灸、穴位注射等器具的专用锐器盒，随时拔针随时收纳。

综上可知，2014—2023年该中医医院血源性职业暴露以锐器伤为主，护士在拔针、处置使用过的锐器物等过程中发生较多，破损皮肤或黏膜暴露主要为医生在手术过程中患者血液喷溅至眼睛，可通过开展岗位培训、规范操作规程等减少锐器伤暴露风险，提高正确处置率并按要求追踪随访，降低暴露后的感染风险。