2. 成都中医药大学附属医院院办公室, 四川 成都 610075
2. Hospital Office, Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610075, China
心脏外科手术后可能会发生各种严重的并发症，以肺部感染最为常见[1]。我国心脏术后肺部感染的发病率为5.8%[2]。来自美国和加拿大研究所一项10个多中心研究[3]显示，心脏手术后肺炎发病率为2.4%。近年来，因导致患者病死率和再入院率增加，住院时间延长，心脏外科手术后肺部感染受到广泛关注[4-5]。术后肺部感染给患者和社会带来沉重负担，医务人员应加以重视，但目前缺乏年龄、基础疾病等影响因素对心脏术后肺部感染的全面评估。本研究旨在系统评估心脏术后肺部感染的危险因素，为预防和干预心脏术后患者肺部感染提供依据。PROSPERO注册号：CRD42023403586。
1 资料与方法 1.1 纳入与排除标准纳入标准：(1)队列研究和病例对照研究；(2)研究对象为心脏外科术(心脏大血管手术)后的成人患者；(3)研究结局为患者术后发生肺部感染(包括呼吸机相关肺炎)。排除标准：(1)摘要、综述、会议论文；(2)研究对象不符；(3)全文或完整数据无法获得；(4)影响因素赋值不一致的文献。
1.2 文献检索策略计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、Wanfang data、CNKI、VIP数据库中2022年11月22日前的文献。英文检索词为cardiac surgical procedures、cardiac surgery、heart surgery、coronary artery bypass grafting、CABG、valve* surgery、valve* replacement、pulmonary inflammation、pulmonary infection、pneumonia、PTPI、risk factor*、population* at risks、predictor、correlat*、influen*、inciden、relevant factors、associate factors、relat*；中文检索词为心脏手术、心脏术后、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、瓣膜置换术、二尖瓣手术、主动脉瓣手术、瓣膜病、肺部感染、呼吸道感染、肺炎、危险因素、影响因素、相关因素、预测因素、有关因素、相关危险、原因等。以逻辑符号AND或OR进行结合检索。
1.3 文献筛选与资料提取应用EndNote X9软件删除重复文献后，由两名研究者独立从标题、摘要和全文对文献进行筛选，分歧通过讨论解决，提取被纳入文献的内容包括作者、发表年份、国家、样本量、研究类型、手术类型和危险因素。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)评估研究质量，由研究人群、组间可比性、结果测量等3个维度构成，总分9分。
1.5 统计学分析应用RevMan 5.4软件进行Meta分析，采用Q检验和I2统计量判断异质性，根据异质性大小选择固定效应或随机效应模型。若存在异质性(P＜0.1，I2＞50%)，采用随机效应模型，反之，则采用固定效应模型。应用Stata 15.0软件通过逐一剔除法进行敏感性分析。发表偏倚采用Egger’s检验。
2 结果 2.1 文献筛选流程及结果初步检索3 220篇文献，按如下流程筛选后共纳入20篇[6-25]。见图 1。
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| 图 1 心脏术后肺部感染危险因素Meta分析文献筛选流程 Figure 1 Literature screening flowchart for Meta-analysis on risk factors for pulmonary infection after cardiac surgery |
纳入的20篇文献中，肺部感染患者例数为18~530。所有研究NOS得分为6~8分。见表 1。
| 表 1 心脏术后肺部感染危险因素Meta分析纳入研究的基本特征及质量评价 Table 1 Basic characteristics and quality evaluation of the included literatures for Meta-analysis on risk factors for pulmonary infection after cardiac surgery |
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2项研究[8, 18]的异质性为I2=0, P=0.82，固定效应模型结果显示，年龄(≥65岁)是心脏术后发生肺部感染的危险因素(OR=2.18, 95%CI: 1.28~3.71, P=0.004)。
2.3.2 机械通气时间(≥5 d)4项研究[7, 10, 22, 25]的异质性为I2=68%, P=0.03，随机效应模型结果显示，机械通气时间(≥5 d)是心脏术后发生肺部感染的危险因素(OR=7.22, 95%CI: 2.73~19.13, P＜0.001)。
2.3.3 吸烟9项研究[6, 11, 14, 16, 18-19, 21, 23-24]的异质性为I2=55%, P=0.02，随机效应模型结果显示，吸烟是心脏术后发生肺部感染的危险因素(OR=2.34，95%CI: 1.76~3.11, P＜0.001)。
2.3.4 急性肾损伤3项研究[6, 16-17]的异质性为I2=90%, P＜0.001，随机效应模型结果显示，急性肾损伤是心脏术后发生肺部感染的危险因素(OR=5.92, 95%CI: 1.58~22.15, P=0.008)。
2.3.5 围手术期输血4项研究[12, 14-16]的异质性为I2=75%, P=0.008，随机效应模型结果显示，围手术期输血是心脏术后发生肺部感染的危险因素(OR=2.57, 95%CI: 1.54~4.29, P＜0.001)。
2.3.6 手术时间(≥240 min)2项研究[8-9]的异质性为I2=43%, P=0.19，固定效应模型结果显示，手术时间(≥240 min)是心脏术后发生肺部感染的危险因素(OR=2.90, 95%CI: 1.58~5.31, P＜0.001)。
2.3.7 二次开胸3项研究[10, 12, 13]的异质性为I2=0, P=0.870，固定效应模型结果显示，二次开胸是心脏术后发生肺部感染的危险因素(OR=8.76, 95%CI: 6.05~12.68, P＜0.001)。
2.3.8 氧合指数(PaO2/FiO2≤300 mmHg)3项研究[7, 20, 22]的异质性为I2=0, P=1.000，固定效应模型结果显示，氧合指数(PaO2/FiO2≤300 mmHg)是心脏术后发生肺部感染的危险因素(OR=3.65, 95%CI: 1.98~6.75, P＜0.001)。
所有Meta分析结果见图 2。
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| 图 2 心脏术后肺部感染危险因素Meta分析结果 Figure 2 Meta-analysis result of risk factors for pulmonary infection after cardiac surgery |
敏感性分析表明，所有因素效应值的变化幅度较小，结果较稳定。吸烟存在明显发表偏倚(t=3.01，P=0.02)，其他因素的发表偏倚P＞0.05。
3 讨论本研究发现年龄≥65岁是心脏术后肺部感染的危险因素，与Allou等[26]的研究结果一致。老年人常合并多种疾病，且老年人免疫力低下，肺部防御功能退行性下降，易发生肺部感染[27]。机械通气时间延长会损伤呼吸道黏膜，致病菌易侵入，增加肺部感染概率[28]。吸烟能损伤呼吸道黏膜纤毛，降低手术期间肺泡巨噬细胞的抗微生物和促炎功能，易引起肺部感染[29]。围手术期急性肾损伤的患者更容易发生肺部感染，其原因可能是手术期间患者的循环系统遭受破坏，肾脏血流量及肾小球滤过率降低，易出现急性肾损伤，而免疫炎症因子的释放及肺部感染又会加重急性肾损伤，形成恶性循坏[30-31]。本研究显示围手术期输血是心脏外科手术后肺部感染的危险因素，然而Horvath等[32]研究显示输注血小板降低感染风险。红细胞数量的增加与肺炎发病率之间存在显著的体积依赖性联系[33]。目前证据表明血小板、红细胞都可能与肺部感染有关，未来应进一步明确输血种类对肺部感染的影响。手术时间延长与全身炎症反应、氧衍生自由基的产生、中性粒细胞激活和血管收缩因子释放有关，可引起肺部感染[34]。二次开胸会延长麻醉和机械通气时间，破坏肺部毛细血管屏障，减少肺组织回弹性。氧合指数≤300 mmHg会直接增加机械通气时间，从而导致细菌进入肺部。
本研究的不足：(1)纳入研究对象大多是老年人，结论是否适用其他年龄的患者有待进一步验证；(2)由于受部分影响因素的研究数量限制，未进行发表偏倚分析；(3)未表明其他影响因素的范围值。
综上所述，年龄(≥65岁)、机械通气时间(≥5 d)、吸烟、急性肾损伤、围手术期输血、手术时间(≥240 min)、二次开胸、氧合指数(PaO2/FiO2≤300 mmHg)是心脏术后肺部感染的危险因素。今后可进一步开展高质量、多中心的研究，加强心脏外科手术后肺部感染的评估和管理。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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