B群链球菌(group B Streptococcus, GBS)，也称无乳链球菌(Streptococcus agalactiae)，是一种革兰阳性β溶血性链球菌。通常定植于妇女阴道和人体肠道中，可引起人体皮肤感染、心内膜炎、产后感染、新生儿脓毒败血症和新生儿脑膜炎，因可引起侵袭性感染，临床对此应给予重视^[1]。目前临床上对GBS感染的研究多数在围产期和新生儿期相关疾病，非妊娠成人群体GBS感染相关报道较少^[2-3]。GBS在尿液中时有分离，导致尿路感染(urinary tract infection, UTI)的情况时有发生，临床症状也较为复杂，诊断有赖于尿培养和临床症状、体征，可根据有无UTI症状分为有症状UTI和无症状性菌尿(asymptomatic bacteriuria, ASB)。细菌所致的UTI主要为以大肠埃希菌为代表的革兰阴性菌，而对于中段尿培养中分离出GBS，其临床意义尚不明确，少见研究^[4-5]报道。本研究以某院2020年2月—2022年12月中段尿中检出的GBS为研究对象，查阅患者同日尿常规结果并收集患者的临床资料进行统计学分析，旨在分析尿培养中检出GBS的意义，为GBS UTI的临床诊治提供依据。

无菌尿杯收集患者中段尿，送至实验室后用一次性10 μL定量接种环(意大利COPAN公司)取一环尿液在哥伦比亚血琼脂平板(Thermo scientific)的一半区域做“丰”字密集划线(原始区)，再取10 μL尿液经1 mL灭菌生理盐水稀释后在另一半区域同样划线(计数区)。置于35℃、5% CO₂培养箱(Thermo scientific)培养18~24 h，观察可疑目标菌落。若平板原始区菌落线状密集相连，且计数区菌落数＞10 CFU，则判断尿培养细菌菌落数为≥10⁵ CFU/mL；若平板原始区菌落分散计数在100~1 000 CFU且计数区在1~10 CFU，则判断尿培养细菌菌落数为10⁴~10⁵ CFU/mL；若平板原始区菌落散在＜100 CFU，则判断尿培养细菌菌落数为≤10⁴ CFU/mL。若出现3种或以上细菌生长，提示可疑污染。

对血平板上生长的可疑菌落，使用VITEK 2 Compact全自动鉴定仪配套GP鉴定卡(法国生物梅里埃公司)进行生化鉴定，同时使用VITEK MS及配套试剂(法国生物梅里埃公司)进行质谱确定。药物敏感试验采用P639药敏卡进行最低抑菌浓度(MIC)测定。测试的抗菌药物包括青霉素、氨苄西林、左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、四环素、替加环素、万古霉素、利奈唑胺和呋喃妥因，质控菌株为肺炎链球菌ATCC 49619。结果的判读和解释依据美国临床实验室标准化协会(CLSI)M100 S30文件^[6]。

采用尿干化学分析仪UC-3500和尿流式沉渣分析仪UF-5000 (日本SYSMEX公司)及其原装配套试剂测定。尿红细胞、白细胞＞16个/μL则为阳性。项目每日质控均在控。

通过实验室信息系统搜索2020年2月—2022年12月南京某医院住院和门诊患者中段尿培养分离出GBS的菌株信息，通过医院病历系统查阅患者入院记录、现病史、出院诊断等信息。纳入标准为患者同日送检中段尿培养和尿常规，病例资料完整可靠，剔除临床资料欠完整病例和同一患者重复送检标本。收集尿常规和细菌药敏试验结果。有症状UTI指有尿路刺激征，即尿频、尿急、尿痛或其中之一的表现，伴或不伴发热、下腹部疼痛、腰痛等症状；ASB指无上述表现及症状^[7]。

应用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料均以x±s表示，率的比较采用卡方检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2020年2月—2022年12月该院尿标本共检出非重复细菌9 081株。居前3位的细菌分别为大肠埃希菌(3 082株，33.9%)、粪肠球菌(907株，10.0%)和肺炎克雷伯菌(720株，7.9%)。共分离GBS 425株，占4.7%，位列第6。剔除60株临床资料不完整和尿常规非同日标本，共纳入365株进行分析。365例中段尿分离出GBS的患者中，男性169例(46.3%)，女性196例(53.7%)，男女性别比1 ∶1.16；年龄14~93岁，平均年龄(55.4±15.2)岁，其中男性(58.1±13.8)岁，女性(53.0±15.9)岁。

365例中段尿分离GBS患者中，男性有症状UTI低于女性(19.5% VS 29.6%；χ²=4.912，P=0.027)，见表 1。患者来源于17个科室，居前5位的科室依次为泌尿外科(237例，64.9%)、肾内科(39例，10.7%)、内分泌科(14例，3.8%)、风湿免疫科(14例，3.8%)和感染病科(12例，3.3%)，其基础疾病包括高血压病136例，糖尿病95例，泌尿系统结石120例，泌尿系统肿瘤98例。9例患者妊娠中晚期尿液中检出GBS，211例患者接受泌尿系统手术，术前均使用抗菌药物，205例在术后留置导尿管。

表1(Table 1)

表 1 不同性别GBS UTI患者症状发生情况 Table 1 Development of symptoms in GBS UTI patients of different genders

表 1 不同性别GBS UTI患者症状发生情况 Table 1 Development of symptoms in GBS UTI patients of different genders 性别 有症状UTI ASB 合计 例数 占比(%) 例数 占比(%) 例数 占比(%) 男 33 19.5 136 80.5 169 46.3 女 58 29.6 138 70.4 196 53.7 合计 91 24.9 274 75.1 365 100

尿培养GBS菌落计数≤10⁴ CFU/mL的患者占36.4%，10⁴~10⁵ CFU/mL者占38.9%，≥10⁵ CFU/mL者占24.7%。不同水平菌落计数的ASB患者占比高于有症状UTI患者(χ²=7.704，P=0.021)。有症状UTI患者占24.9%，随着中段尿培养GBS菌落计数的增加，有症状UTI患者比例呈升高趋势(χ²=6.836，P=0.009)。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 不同尿培养GBS菌落计数患者UTI临床症状发生情况 Table 2 Development of UTI clinical symptoms in patients with different GBS colony counts in urine culture

表 2 不同尿培养GBS菌落计数患者UTI临床症状发生情况 Table 2 Development of UTI clinical symptoms in patients with different GBS colony counts in urine culture 菌落计数 (CFU/mL) 有症状UTI ASB 合计 例数 占比(%) 例数 占比(%) 例数 占比(%) ≤104 26 19.5 107 80.5 133 36.4 ＞104~＜105 33 23.2 109 76.8 142 38.9 ≥105 32 35.6 58 64.4 90 24.7 合计 91 24.9 274 75.1 365 100

365例尿培养分离GBS患者，尿培养送检当日尿常规干化学法潜血、白细胞酯酶、尿蛋白和亚硝酸盐阳性分别占56.2%、50.1%、37.8%、3.8%，尿沉渣红细胞和白细胞阳性分别占41.1%、53.2%。有症状UTI患者中尿潜血、白细胞酯酶、白细胞及尿蛋白阳性率均高于ASB(均P＜0.05)。见表 3。

表3(Table 3)

表 3 365例尿培养分离GBS患者尿培养送检当日尿常规检测结果 Table 3 Urine routine test results on the day of urine culture of 365 patients who were isolated GBS from urine

表 3 365例尿培养分离GBS患者尿培养送检当日尿常规检测结果 Table 3 Urine routine test results on the day of urine culture of 365 patients who were isolated GBS from urine 尿常规 有症状UTI(n=91) ASB(n=274) 合计(n=365) χ2 P 例数 占比(%) 例数 占比(%) 例数 占比(%) 尿潜血 7.052 0.008    阴性 29 31.9 131 47.8 160 43.8    阳性 62 68.1 143 52.2 205 56.2 红细胞 2.636 0.104    阴性 47 51.6 168 61.3 215 58.9    阳性 44 48.4 106 38.7 150 41.1 白细胞酯酶 10.457 0.001    阴性 32 35.2 150 54.7 182 49.9    阳性 59 64.8 124 45.3 183 50.1 白细胞 10.926 0.001    阴性 29 31.9 142 51.8 171 46.8    阳性 62 68.1 132 48.2 194 53.2 尿葡萄糖 1.547 0.214    阴性 75 82.4 240 87.6 315 86.3    阳性 16 17.6 34 12.4 50 13.7 尿蛋白 13.261 ＜0.001    阴性 42 46.2 185 67.5 227 62.2    阳性 49 53.8 89 32.5 138 37.8 亚硝酸盐 0 0.995    阴性 87 95.6 264 96.4 351 96.2    阳性 4 4.4 10 3.6 14 3.8

365株GBS对抗菌药物的敏感试验结果显示，未检出对青霉素、氨苄西林、万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药的菌株；GBS对左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率在40%左右，对四环素、克林霉素的耐药率＞60%。各年度GBS对抗菌药物的耐药率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 4。

表4(Table 4)

表 4 2020—2022年尿培养分离的GBS对抗菌药物耐药情况 Table 4 Antimicrobial resistance of GBS isolated from urine culture from 2020 to 2022

表 4 2020—2022年尿培养分离的GBS对抗菌药物耐药情况 Table 4 Antimicrobial resistance of GBS isolated from urine culture from 2020 to 2022 抗菌药物 2020年 2021年 2022年 合计 χ2 P 检测株数 耐药率(%) 检测株数 耐药率(%) 检测株数 耐药率(%) 检测株数 耐药率(%) 青霉素 116 0 114 0 135 0 365 0 / / 氨苄西林 116 0 114 0 135 0 365 0 / / 万古霉素 116 0 114 0 135 0 365 0 / / 利奈唑胺 116 0 114 0 135 0 365 0 / / 四环素 114 64.0 - - - - 114 64.0 / / 替加环素 116 0 114 0 135 0 365 0 / / 克林霉素 61 100 - - - - 61 100 / / 左氧氟沙星 116 38.8 113 39.8 134 41.8 363 40.2 0.243 0.886 莫西沙星 113 38.1 112 40.2 19 31.6 244 38.5 0.527 0.768 呋喃妥因 80 3.8 - - - - 80 3.8 / / 注：-表示无数据；/表示无法计算相关数值。

UTI是最常见的感染性疾病之一，中段尿培养为UTI提供了直接病原学诊断依据。GBS Lancefield血清分型为B群，是一种人畜水产共患病原体。在哥伦比亚血琼脂平板上，GBS菌落较其他链球菌大，呈灰白半透明，周围有狭窄β溶血现象，CAMP试验阳性，有较高的辨识度。该院近三年尿培养分离病原菌主要为大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、奇异变形杆菌，与国内其他文献^[8-9]报道的尿路中常见细菌一致。本研究中段尿标本分离的GBS占比4.7%，不同地区不同医院报道的分离比例略有差异^[10]。既往GBS更多地在围产期妇女和新生儿中被关注，本研究发现中段尿分离出GBS的患者中男性占比46.3%，年龄多集中在中老年。GBS在非妊娠成人群体中的检出，包括在血液中的检出，以及其引起的侵袭性感染，逐渐受到重视。

本研究中通过临床病例资料挖掘，尿标本中分离出GBS的人群多数患有糖尿病，高血压等慢性基础疾病，其中糖尿病是发生UTI的一项重要危险因素。64.9%的患者是在泌尿外科入院后，常规术前检查中从尿标本分离GBS，这些患者通常存在泌尿道解剖或功能的异常，如结石、肿瘤、狭窄、前列腺炎或神经源性膀胱，这些可能会引起尿潴留，从而降低尿路及生殖道上皮防御细菌入侵的能力。另外，长期留置导尿管，也会增加UTI的风险^[11]。

相较于男性，由于女性特殊的生理结构，更容易发生有症状性UTI。本研究发现，女性中有29.6%的患者为症状性UTI，而成年男性则很少发生UTI。本研究中仅24.9%的患者表现为有症状性UTI，其中包括下尿路排尿相关症状(尿频、尿急、尿痛)，亦包括上UTI的全身症状(如发热、寒战、腰痛、恶心、呕吐等)，且随着中段尿培养细菌计数菌落数的增加，有UTI症状的患者比例也增加，中段尿培养细菌菌落数量对UTI症状存在正性影响。而75.1%的患者表现为ASB，表明GBS在这部分人群尿路中可能只是处于短暂地或持续地定植，而不表现出感染征象，可能与尿液的收集方式有关。本研究主要为自然排尿收集中段尿，可能会受到尿道口周围菌群影响。因此，在观察培养基上细菌生长情况时，应注意菌落纯度与计数，此对培养结果的临床解读有着重要意义。是否出现症状性UTI与GBS和宿主间相互作用有关，涉及到宿主细胞内信号分子传递，宿主免疫应答调控和炎症因子的释放等，UTI的易感性与宿主基因有关。也有证据^[12]显示雌激素水平降低也是绝经后女性易发生UTI的因素。GBS的主要致病因子有荚膜多糖、CAMP因子、Alp蛋白家族、溶血素、Sip蛋白和FbsA蛋白^[13-14]，其中荚膜多糖、Sip蛋白与GBS在尿路上皮的黏附和定植关系密切。ASB常见的细菌为大肠埃希菌，而GBS导致的ASB亦比较常见，值得关注^[15]。对于孕期女性和一些需要进行侵入性泌尿外科手术的患者，需要进行GBS筛查，并给予治疗。孕期尿液筛查出GBS具有重要的临床意义，在泌尿外科手术前进行抗菌药物治疗干预是必要的。除此，一般对于ASB不需要进行GBS筛查和治疗^[16]。

分析365例中段尿分离出GBS的患者尿常规结果发现，有症状UTI中64.8%的尿白细胞酯酶阳性，68.1%的尿白细胞阳性。尿中白细胞是判断UTI的重要指标，但需要注意的是有三成以上的尿常规未出现白细胞。尿中出现白细胞，而没有菌尿，也需要注意评估是否存在结核病、结石、移植排异或肿瘤的可能性。尿潜血和尿蛋白在诊断UTI中也有一定价值。糖尿病患者尿液的高糖环境易引起菌群繁殖，加重机体氧化应激，更容易发生UTI^[17]。本研究中仅3.8%的患者尿液亚硝酸盐阳性，主要是因为革兰阳性菌包括GBS，一般不具有硝酸盐还原酶。尿常规可对UTI做出快速初步判断，但存在局限性，容易出现假阳性和漏诊，规范诊治需要中段尿细菌培养。

随着临床上抗菌药物的广泛应用，对尿液中分离的GBS进行药物敏感性分析尤为重要，研究中发现GBS对克林霉素、四环素的耐药率较高，与国内外研究^[18-19]一致，不建议临床选择这两种抗生素用于GBS感染的治疗，且克林霉素在尿液中浓度低，通常不宜作为泌尿系统感染的治疗^[20]。近三年该院分离的GBS对左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率都在40%左右，可能与氟喹诺酮类抗菌药物在UTI中使用频率高有关，其主要耐药机制为DNA解旋酶和拓扑异构酶基因Ⅳ存在突变^[21]。另外莫西沙星在尿液中浓度低，药品说明书适应证不包括UTI，超适应证使用没有效果优势，临床应在药敏报告指导下使用左氧氟沙星^[22]。本研究未发现GBS对青霉素和氨苄西林耐药，对于GBS引起的感染青霉素和氨苄西林仍然是首选治疗药物。GBS对青霉素敏感也可以预测对头孢唑林、头孢噻肟、头孢吡肟和碳青霉烯类敏感，对于这些抗生素无需进行药敏试验^[6]。虽然GBS对万古霉素、利奈唑胺高度敏感，但一般不作为GBS感染治疗的首选药物。替加环素尿液浓度低，且不良反应较多，一般也不用于UTI的治疗^[23]。

本研究也存在一些不足，如未对GBS的血清型进行分析。研究^[24-25]表明，GBS血清型Ⅴ与UTI的相关性高于其他血清型。本研究忽略了少部分患者使用了抗菌药物，未能持续跟踪GBS在中段尿中的检出情况。

本研究发现，尿液中GBS在非妊娠成人中检出较常见。从实验室角度分析发现，尿液中分离出GBS的患者多数为ASB，但不应忽视其潜在致病性，GBS在特定人群中检出有重要意义。应重视实验室分析前质量控制，尿培养应在抗菌药物使用之前留取中段尿，并做好尿道口周围的清洁消毒，避免定植菌的带入。尿培养结果判读应结合尿常规及患者的临床症状、体征综合考虑，临床应正确区分尿培养阳性与UTI，积极送检特定标本进行细菌培养，以避免抗菌药物的不合理应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。