手术部位感染(surgical site infection, SSI)是常见的医院感染类型，也是导致手术并发症和手术结果恶化的重要原因之一^[1]。患者发生SSI会导致住院时间延长，住院费用增加，并增加再次入院或再次手术概率^[2-3]，严重者甚至导致患者肢体残障和死亡^[4-5]。研究^[6]显示，发生SSI的患者比未发生SSI的患者病死率高4.8%，住院时间延长16 d，住院费用增加9 968欧元。金黄色葡萄球菌是临床感染常见的致病菌，也是医院感染尤其是SSI的重要病原体之一^[7-8]。2017年7月5日，某三级甲等医院(A医院)感染管理科接到其医联体医院(B医院)求助电话，反映B医院骨科病区短时间内连续出现多例SSI病例，其中3例为金黄色葡萄球菌感染，怀疑发生医院感染暴发，请求协助进行医院感染暴发调查并给予防控技术指导。接到求助后，A医院联合B医院立即成立调查小组，现场进行流行病学调查，查找感染源，采取控制措施，切断传播途径，使得此次事件在短时间内得到有效控制。现将事件调查与处置过程报告如下。

1.   资料与方法

1.1   临床资料

某院骨科病区2017年6月25日—7月5日共计报告4例Ⅰ类手术SSI病例，感染病例均为该病区同一医疗小组所收治，其中3例切口分泌物培养出金黄色葡萄球菌，药敏试验显示菌株药敏谱基本一致，另外1例分泌物标本培养阴性。该4例患者中，男性、女性各2例，年龄17~52岁，平均(36.25±17.00)岁。本研究为回顾性分析，符合涉事单位伦理委员会豁免伦理审查的规定，已经获得伦理审查豁免。

1.2   病例判断标准

依据中华人民共和国卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》^[9]进行SSI诊断。参照中华人民共和国国家卫生计划生育委员会医院管理研究所编写的《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南(2016版)》^[10]计算手术患者SSI发病率。

1.3   流行病学调查

调查小组成员包括两所医院感染管理部门专职人员，以及涉事科室主管人员、临床微生物检验人员、医务部门人员等。通过杏林医院感染实时监测系统(杭州杏林信息科技有限公司，简称杏林系统)调取相关资料和数据，流行病学调查包括核实病例诊断，了解感染病例基本信息，扩大病例搜索范围，分析病例三间(时间、地点、人群)分布特征，进行病例对照研究及标本采集等，查找感染的可能危险因素。

1.3.1   病例搜索

通过杏林系统进行病例搜索，时间范围为2016年1月1日—2017年7月31日，查询该病区所有手术患者，根据SSI病例判断标准，筛选出全部SSI病例。

1.3.2   病例对照研究

4例SSI患者感染日期为2017年6—7月，采用回顾性调查的方法，通过杏林系统检索骨科病区2017年6—7月所有手术患者。病例组为发生SSI的患者，对照组为入住骨科病区且入院时间＞48 h、手术类型与发生SSI患者相同、未发生SSI的患者。系统全面地收集患者术前、术中、术后特征，并比较病例组和对照组特征，包括年龄、性别、床位，术前白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、血小板、清蛋白、血糖、住院时间，是否急诊手术、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesio-logists, ASA)评分、手术风险分级(National Nosocomial Infection Surveillance, NNIS)、手术医生、麻醉医生、手术时间、出血量、输血量、是否入住重症监护病房(ICU)，术后预防用药、住院时间，总住院时间。

1.3.3   环境调查

分别对4例SSI患者、与患者有过直接或间接接触的医护人员及工勤人员、患者周围环境及外来手术器械进行采样。采样点包括：患者及工作人员双手、双侧鼻腔及额部3个部位；对参与手术的医生及护士还采集了外科手消毒后的双手；患者床头柜、床栏、床头设备带、隔帘等高频接触的物体表面；4例SSI患者使用到的灭菌后的外来器械包内器械。采用四区划线法将棉拭子标本现场接种于哥伦比亚血琼脂培养皿(郑州安图生物工程股份有限公司)，并及时送检验学部微生物室进行培养。

1.4   细菌培养、鉴定及药敏试验

将接种后的培养皿放置于36℃恒温培养箱中培养24 h，挑取典型菌落进行细菌鉴定(VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统，法国生物梅里埃公司)。药敏试验采用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统或K-B琼脂(Oxide公司)扩散法，药敏结果参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)2018年版标准进行判读。质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC 25923由国家卫生计划生育委员会临床检验中心提供。

1.5   菌株同源性分析及去定植

通过脉冲场凝胶电泳(pulsed-field gel electrophoresis, PFGE)对分离菌株进行同源性分析。采用Bio-Rad成像分析系统拍照，应用BioNumerics软件对PFGE指纹图谱进行识别分析。使用莫匹罗星软膏(中美史克)去定植，在两侧鼻前庭旋转涂抹均匀，或在额头表面涂抹均匀，保留时间至少2 h, 3次/d^[11]。

1.6   统计分析

应用SPSS 21.0软件进行数据处理和分析，连续变量采用t检验或Wilcoxon秩和检验进行比较，分类变量采用χ²检验或Fisher确切概率法进行比较。所有统计检验均为双侧检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   流行病学调查

2.1.1   感染病例基本信息

4例患者手术部位皆在下肢，临床表现均为切口红、肿、热、痛，并有脓性分泌物，符合SSI诊断标准。其中3例患者切口分泌物培养出金黄色葡萄球菌，且抗菌药物药敏谱一致。4例SSI感染患者所在手术间空气、物体表面日常监测结果均在正常范围，患者接受治疗后均痊愈出院。基本情况见表 1。

2.1.2   医院感染聚集的判定

2016年8、11月分别有1、2例SSI，但未发现流行病学关联。除2017年6—7月的4例SSI外，2017年1—7月，3、4月各发生了1例SSI，也无流行病学关联。骨科病区2016年SSI发病率为0.23%(3/1 313)，2017年1—5月SSI发病率为0.40%(2/499)，2017年6—7月SSI发病率为2.04%(4/196)，差异具有统计学意义(χ²＝19.095，P=0.001)。

2.1.3   病例感染时间和空间分布

6月24日发现首例患者，6月28日发现第2例患者，7月4日和5日分别发现第3、4例患者。4例SSI患者中有2例同住在4病室，分别为11、12床，1例患者住在7病室21床，1例住在9病室25床。3例金黄色葡萄球菌SSI患者分别在3个病室的12、21、25床，4例SSI病例发生的时间分布见图 1。

图  1  4例SSI病例出/入院时间及感染时间分布

Fig.  1  Temporal distribution of discharge/admission and infection of 4 SSI cases

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2.1.4   病例对照研究结果

单因素分析病例组和对照组患者术前、术中、术后指标，结果显示手术医生为D1、D3，麻醉医生为A1，术后住院时间，以及总住院时间两组间比较，差异均有统计学意义(均P≤0.05)，见表 2。

2.2   微生物采样，菌种检测与同源性鉴定

共采集标本113份，包括人体标本81份(其中SSI患者12份，医生24份，护士30份，康复治疗师9份，工勤人员6份)，SSI患者周围环境物体表面20份，外来手术器械12份。从医生D1、D2、D3与护士N4鼻腔检出金黄色葡萄球菌，医生D1额与手检出金黄色葡萄球菌。PFGE分析所有分离菌株发现，从病例2与病例3切口分泌物分离到的金黄色葡萄球菌与从医生D1鼻腔、额及手分离到的金黄色葡萄球菌具有同源性，推断此次感染事件可能通过医生D1传播所导致。环境监测结果见表 3，PFGE结果见图 2。

图  2  金黄色葡萄球菌PFGE电泳图谱

Fig.  2  PFGE electrophoresis map of S. aureus

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2.3   感染防控措施及效果

遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的原则，在开展流行病学调查的同时，采取相应的综合干预措施。现场调查发现医生换药佩戴普通一次性医用口罩，但部分医生换药时存在口罩佩戴不规范、未佩戴口罩或一次性医用帽、换药前未执行手卫生或手卫生执行不规范等现象；换药使用非灭菌普通盒装(50付/盒)检查手套而非灭菌外科手套。因此，加强该病区医生无菌操作管理，重点针对医生换药前手卫生执行情况，规范佩戴外科口罩、外科手套及一次性医用帽，规范使用无菌物品等环节开展干预。对4名鼻腔或额检出金黄色葡萄球菌定植的医务人员进行去定植。去定植10 d后再次采样，均未检出金黄色葡萄球菌，提示去定植成功。此外，暂停医生D1手术与换药等无菌操作，去定植后方可恢复。在采样时发现医生D1鼻毛较长且浓密，要求定期修剪鼻毛，医生D1高度配合。同时，将4例SSI患者集中收治，医务人员接触SSI患者时穿戴隔离衣，严格执行手卫生。自感染管理科介入暂停医生D1手术与换药操作1个月后，该病区未再出现新的SSI病例，证实控制措施有效。

3.   讨论

本次骨科SSI事件中，骨科病区短时间内SSI发病率明显高于以往，4例SSI病例中有2例的病原体具有同源性，根据《医院感染暴发控制指南(WS/T 524—2016)》^[12]不符合医院感染暴发定义标准，故定义为SSI聚集事件。

研究表明，患者年龄、性别、肥胖、吸烟、糖尿病、住院时间、低蛋白血症、中重度贫血等是骨科SSI的危险因素^[13-14]；患者术前中性粒细胞、术前住院时间、急诊手术、手术部位、切口类型、手术医生、植入物、手术时长、ASA评分、术中出血量和输血量、引流日数、抗菌药物使用等也与骨科SSI有关^[15-17]。本研究选取与SSI感染患者同时期未发生SSI的患者作为对照组，对以上相关因素进行分析，提示手术医生D1可能是本次聚集事件的感染源。骨科SSI与手术部位有关，下肢手术感染率明显高于上肢手术^[13]，且最常见的骨科SSI类型为内固定感染，其次是浅表性SSI^[18]。本次聚集事件的4例SSI患者手术部位皆为下肢，手术类型均为内固定术，2例表浅切口感染，与上述报道一致。

金黄色葡萄球菌是骨科SSI的主要病原菌^{[14, 17]}，是一种人类共生菌，最常见于鼻前庭和其他部位，如咽部、会阴、皮肤等部位，鼻前庭是金黄色葡萄球菌在人体的主要贮菌库。报道^[19]显示，约有20%的人口持续性携带金黄色葡萄球菌，60%为间歇性携带者，约20%为非携带者。去定植是一种基于循证依据的干预措施，可用于预防医疗保健相关感染^[20]。以往更多关注对患者进行致病菌筛查和去定植，往往容易忽视针对医务人员进行筛查和去定植。研究^[21-22]表明，金黄色葡萄球菌可以在患者和医务人员之间双向传播，医务人员长期定植金黄色葡萄球菌是潜在的交叉传播危险因素，可能将病原体直接传播给患者引起SSI^[23]。Deepashree等^[24]指出定期系统筛查卫生保健人员并去定植，可能有助于消除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)在卫生保健环境中的传播。在围手术期对患者、手术及护理人员进行筛查和去定植，脊柱患者SSI由1.76% 降至0.33%^[25]。一些医院感染暴发事件与医务人员细菌定植有关，医务人员是感染源或传播者，成功去定植后传播终止，感染暴发得以控制^[26-27]。当某种细菌流行率较高且该手术感染后可能发生严重后果时，有必要对医务人员进行筛查和去定植^[28]。本调查发现，4名医务人员有金黄色葡萄球菌定植情况，病例2、病例3和医生D1分离的金黄色葡萄球菌具有同源性，推断本次感染很可能是通过医生D1传播所致。因此，有条件的情况下，在进行一些特殊类型手术(如心脏、整形和骨科手术等)前，或者当手术患者出现SSI病例显著增多时，应定期或根据需要对参与手术及换药的医务人员和患者进行金黄色葡萄球菌等细菌携带情况的筛查和去定植，降低感染风险^{[22, 25]}。

无菌操作时，普通医用检查口罩防护与隔断效果达不到外科口罩防护水平，增加感染的风险^[29-30]。进行换药操作时，医务人员应规范佩戴一次性灭菌橡胶外科手套，佩戴时应将工作服袖口完全包裹住，以降低患者伤口被污染的风险^[30-32]。本研究推测导致本次感染的原因可能是由于D1医生换药前未严格执行手卫生或不规范佩戴手套导致定植菌污染切口；或者由于D1医生换药时佩戴普通检查口罩或未佩戴口罩或口罩佩戴不规范，导致鼻腔或额定植菌污染切口。及时采用行政手段暂停可疑人员进行相关操作对及时有效地终止本次感染事件可能起到了重要的作用，这一措施的效果在许多医院感染暴发事件中也得到了印证^{[26, 33]}。研究^[34-35]表明，人体毛发对鼻腔金黄色葡萄球菌定植率无影响，Rahav等^[36]研究显示外科医生身体毛发区域细菌定植率较高，而Kent等^[37]调查提示毛发可以降低金黄色葡萄球菌定植。本次调查发现医生D1鼻毛浓密，虽然关于人体毛发与细菌定植率关系的研究较少且尚无统一结论，但慎重起见，仍要求其定期修剪鼻毛。可以看出，在此类事件的调查和处置过程中，相关涉事人员的配合度对于事件调查进展与控制也非常重要。最后，依据2016年中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的《医院感染暴发控制指南》^[13]中提到的在超过感染疾病最长潜伏期后1周内无新感染病例出现或发病率恢复到医院感染暴发前的平均水平，证实本次调查防控措施有效。

本调查研究为今后处理类似的医院感染聚集事件提供了借鉴经验，但仍存在一些不足和局限。首先，未对检查手套和换药医生的袖口进行微生物采样，可能会导致遗漏一些线索；其次，病例对照研究中病例组数量较少，统计结果可能存在一定偏倚；最后，由于技术受限，未采用基因测序方法对检出金黄色葡萄球菌进行更详细的分型，以便进一步确认传播链及感染源。