Clinical characteristics as well as infection prevention and control of Candida auris infection/colonization in a general hospital
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摘要:
目的 探讨耳念珠菌感染/定植患者临床特点及防控策略。 方法 分析2023年9月—2024年3月某综合医院检出耳念珠菌患者的临床特征及防控措施，评估防控措施的效果。 结果 共9例患者检出耳念珠菌，标本来源为尿5例(55.56%)，痰3例(33.33%)，腹腔引流液1例(11.11%)；社区感染5例(55.56%)，社区定植3例(33.33%)，医院定植1例(11.11%)；死亡5例(55.56%)，出院3例(33.33%)，转院1例(11.11%)。通过培训、纳入预警、单间隔离、个人防护、手卫生、环境清洁消毒并加强过程采样督促、督促送检和排查、终末消毒并采样合格方收治新患者等措施，患者环境采样均未检出耳念珠菌，未发生医院交叉传播。 结论 重视耳念珠菌感染防控措施的落实，能有效控制医院感染的发生和交叉传播。 Abstract:Objective To explore the clinical characteristics as well as infection prevention and control strategies of patients with Candida auris (C. auris) infection/colonization. Methods Clinical characteristics as well as prevention and control measures of patients detected with C. auris in a general hospital from September 2023 to March 2024 were analyzed, prevention and control measures were evaluated. Results A total of 9 patients were detected C. auris, and the specimen sources were urine from 5 cases (55.56%), sputum from 3 cases (33.33%), and abdominal drainage fluid from 1 case (11.11%). There were 5 cases of community-associated infection (55.56%), 3 cases of community colonization (33.33%), and 1 case of hospital colonization (11.11%). There were 5 cases of deaths (55.56%), 3 cases of discharges (33.33%), and 1 case of transfer (11.11%). Through measures such as training, early warning, single-room isolation, personal protection, hand hygiene, environmental cleaning and disinfection and strengthening supervision on sampling process, supervising sampling detection and screening, terminal disinfection, and ensuring a qualified detection result of specimens before admitting new patients, no C. auris was detected from patient's surrounding environment sampling, and no cross-transmission occurred in the hospital. Conclusion Paying attention to the implementation of prevention and control measures for C. auris infection can effectively control the occurrence and cross transmission of healthcare-associated infection. -
Keywords:
- Candida auris /
- clinical characteristics /
- infection /
- colonization /
- prevention and control measure
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耳念珠菌是近年来出现的一种致病性超级真菌，自2009年日本最先报道以来，国内外相继报道且检出不断增加，美国疾病预防控制中心(CDC)发布的2019年抗菌药物耐药威胁报告将耳念珠菌列为第一梯度的紧迫威胁[1]。我国内地2018年王辉教授团队首次报道，耳念珠菌具有耐药广泛、病死率高、环境抵抗力强、传播隐匿且迅速等特点。文献[2-4]报道显示，超过90%耳念珠菌至少对一类抗真菌药耐药，超过30%至少对两类抗真菌药耐药，大约4%对三类抗真菌药耐药；耳念珠菌可定植于正常健康人群，引起的感染以血流感染、腹腔感染、下呼吸道感染、尿路感染较为常见，病死率高达30%~60%；同时耳念珠菌环境抵抗力强，在潮湿和干燥表面存活至少14 d，在金属和床单位表面存活7 d，污染被褥中可存活7 d甚至数月。有文献[5]报道，耳念珠菌感染患者居住的病房环境总污染率高达50%~70%。耳念珠菌对环境具有强大污染能力[6]，并且呈现对部分消毒剂的耐受性。在医疗机构中要加强对耳念珠菌感染的重视，提升诊疗水平，加强环境清洁消毒等感染预防与控制措施的落实。
尽管2020年国内曾发布耳念珠菌感染防控专家共识，但关于耳念珠菌感染防控经验分享及效果评估的研究不多。本次研究期间，该院耳念珠菌检出显著高于往年，引起相关医务人员关注与重视，通过采取系列感染预防与控制措施，有效控制耳念珠菌在医院内的交叉传播，现将耳念珠菌临床特征和感染防控经验分享如下。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
本研究选取某三级甲等综合医院2023年9月—2024年3月检出耳念珠菌的患者。
1.2 临床资料
医院感染预警系统直接与临床检验系统对接，住院患者检出耳念珠菌即进行实时预警。医院感染专职人员、临床感染管理小组(护士长、医疗质控员、感染控制护士)实时获取耳念珠菌患者的信息及感染防控措施，分析其临床特征及耐药特点，梳理采取的感染防控措施，总结分析防控措施的落实情况，评估感染防控措施在控制耳念珠菌医院感染中的效果。
1.3 耳念珠菌的培养鉴定
采用常规方法培养，通过质谱分析鉴定，药敏使用微量肉汤稀释法，质控菌株为克柔念珠菌ATCC 6258，近平滑念珠菌ATCC 22019。
1.4 感染与定植判断
根据《医院感染监测标准》WS/T 312—2023，结合患者临床症状和体征、感染相关检查结果、影像学报告和抗菌药物使用情况等，并与患者的主管医生沟通确认感染情况。感染：从临床标本中分离出致病菌，患者同时有感染的相应临床表现。定植：从临床标本中分离出致病菌，但患者没有感染的相应临床表现。
1.5 感染防控管理措施
耳念珠菌被列为重点关注病原体，每例进行预警，通过医生工作站、短信发送防控信息；针对每例检出耳念珠菌的患者采取感染防控管理措施，包括患者隔离；医务人员管理，如加强个人防护、严格执行手卫生；重视环境和物品管理，如强化环境清洁消毒、加强过程采样督促、督促相关病例积极送检和排查；环境微生物监测等。
1.5.1 患者隔离管理
严格执行单间隔离，开具接触隔离医嘱，悬挂隔离标识牌和腕带标识，提醒医务人员采取接触隔离措施；加强相关患者排查，及时送检；限制患者活动范围，规范探视管理等。
1.5.2 医务人员管理
针对耳念珠菌检出患者所在病区工作人员、超声科及放射科等平台科室人员，以及保洁、配送等第三方后勤服务人员开展专项培训，明确各环节流程和需要采取的措施，督促安排专人进行耳念珠菌患者的诊疗护理，并加强现场督导检查。在标准预防的基础上，采取接触隔离防护，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等戴手套，从事可能污染工作服操作穿隔离衣，进行可能喷溅操作戴医用外科口罩、帽子、护目镜、手套，穿隔离衣。有可见污染、接触被血液、体液污染的环境物体表面或物品后、从污染到清洁的操作时手套应立即更换。离开诊疗区域应规范脱隔离衣和手套，医务人员手卫生先使用洗手液和流动水洗手，再使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。
1.5.3 环境和物品管理
加强耳念珠菌患者周围环境的清洁消毒，在患者住院期间，通过环境微生物采样进行监测，督促工作人员加强周围环境清洁消毒，降低交叉传播风险；患者转出或出院后使用3%过氧化氢超低容量喷雾，再使用含有效氯1 000 mg/L的消毒剂或过氧化氢消毒湿巾擦拭进行终末消毒，采样合格方收治新患者。
首选一次性诊疗物品，使用后按医疗废物处置，减少设备共用，若共用尽量安排在最后，使用后严格做好擦拭消毒，可重复使用的应专人专用，使用后单独收集进行清洁与消毒/灭菌。所有废物按医疗废物处置，用双层黄色专用袋包装收集，换洗被服等医用织物单独包装，减少抖动。
1.5.4 环境微生物监测
耳念珠菌检出后，要求加强环境清洁消毒，为进一步加强督促，在患者住院期间进行监督采样，随机选取环境表面，不提前告知，并依据采样结果进行环境清洁消毒的进一步反馈和督导，强化清洁消毒及其督导效果。
采样范围：耳念珠菌检出患者及其可能交叉传播区域的物体表面、医务人员手、医疗器材等周围环境，其中物体表面包括床栏、床头桌、治疗车台面、呼吸机面板、监护仪面板、输液泵/微量泵面板、护理桌面及公共区域如门把手、开关及工作服等，医疗器材包括低度危险性医疗器材和中度危险性医疗器材，其中低度危险性医疗器材包括听诊器、血压计袖带等接触完整皮肤而不接触黏膜的医疗器材，中度危险性医疗器材包括呼吸机进气口/出气口、简易呼吸器、湿化罐等与完整黏膜接触而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤和黏膜的医疗器材。
采样方法：根据《医院消毒卫生标准》GB 15982—2012及《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367—2012的相关要求和方法进行采样和标本送检，由实验室专业技术人员根据《全国临床检验操作规程》进行培养和菌株分离，48 h后报告病原菌检出结果。(1)物体表面：被采面积＜100 cm2时取全部表面，被采面积≥100 cm2时取100 cm2；用5 cm×5 cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03 mol/L磷酸盐缓冲液或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，将棉拭子放入装有10 mL采样液的试管中送检。门把手等小型物体采用棉拭子直接涂抹物体采样。若采样物体有消毒剂残留，采样液含相应中和剂。(2)手部采样：用浸有无菌0.03 mol/L磷酸盐缓冲液或生理盐水采样液的棉拭子1支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次(一只手涂擦30 cm2)，并随之转动采样棉拭子，将棉拭子放入装有10 mL采样液的试管中送检。采样时若手部有消毒剂残留，采样液含相应中和剂。(3)医疗器材：用浸有无菌0.03 mol/L磷酸盐缓冲液或生理盐水采样液的棉拭子1支在被检器械表面涂抹，采样取全部表面或不少于100 cm2。
检测方法：采样管充分震荡后，取洗脱液0.5 mL接种平皿，将冷至(40~45)℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15~20 mL，(36±1)℃恒温箱培养48 h，计数菌落数，必要时分离致病微生物。
1.6 统计学方法
应用SPSS 21.0对数据进行分析，采用例(%)对资料进行描述，年龄采用中位数进行描述。
2. 结果
2.1 基本情况
2023年9月1日—2024年3月31日该院共收治患者90 858例，其中9例(0.001%)患者检出耳念珠菌，患者年龄为41~91岁，年龄中位数为84岁；男性3例，女性6例；急诊留观病房4例，急诊重症监护病房(ICU)3例，老年科病房1例，心外科ICU 1例；患者入院均有严重的基础疾病，大多数合并感染。患者基本信息和临床特征见表 1。
表 1 9例检出耳念珠菌患者的基本信息和临床特征Table 1 Basic information and clinical characteristics of 9 patients detected with C. auris序号 性别 年龄(岁) 入院主要诊断 科室 1 女 85 全身感染；急性冠状动脉综合征；心肾功能不全 急诊留观病房 2 男 79 呼吸衰竭；重症肺炎；慢性阻塞性肺疾病；嗜络细胞瘤 急诊ICU 3 男 68 重症肺炎；昏迷 急诊留观病房 4 女 90 急性脑梗死；心房颤动；全身感染 急诊留观病房 5 男 41 消化道穿孔；急性腹膜炎；感染中毒性休克 急诊ICU 6 女 91 肺炎；心力衰竭；呼吸衰竭 急诊留观病房 7 女 87 呼吸衰竭；肺炎；慢性肾功能不全急性加重；心功能不全 急诊ICU 8 女 84 吸入性肺炎；膀胱癌；肾转移癌；糖尿病 老年科病房 9 女 75 冠心病；心肌梗死；糖尿病；高血压 心外科ICU 2.2 感染及转归情况
9例检出耳念珠菌患者送检标本类型包括尿5例(55.56%)，痰3例(33.33%)，腹腔引流液1例(11.11%)；感染类型包括社区感染5例(55.56%)，社区定植3例(33.33%)，医院定植1例(11.11%)。检出耳念珠菌患者分布在不同病区，2024年1月检出的3例患者中有2例来源于急诊留观病房，但均为社区来源，不同患者在时间和空间上无明显聚集。9例耳念珠菌患者住院日数为4~50 d，住院日数中位数为24 d。患者转归情况为：死亡5例(55.56%)，出院3例(33.33%)，转院1例(11.11%)。见表 2。
表 2 9例检出耳念珠菌患者的临床资料Table 2 Clinical data of 9 patients detected with C. auris序号 标本类型 检出时间 检出病区 感染类型 转归 住院日数(d) 1 尿 2023年9月15日 急诊留观病房 社区定植 死亡 24 2 尿 2023年11月29日 急诊ICU 社区感染 死亡 50 3 痰 2024年1月7日 急诊留观病房 社区感染 出院 20 4 尿 2024年1月12日 急诊留观病房 社区定植 死亡 4 5 腹腔引流液 2024年1月30日 急诊ICU 社区感染 转院 23 6 尿 2024年2月16日 急诊留观病房 医院定植 出院 44 7 尿 2024年2月24日 急诊ICU 社区感染 死亡 31 8 痰 2024年3月11日 老年科病房 社区感染 死亡 12 9 痰 2024年3月31日 心外科ICU 社区定植 出院 39 2.3 耐药情况
2023年9月—2024年3月9例检出耳念珠菌患者中8号患者痰标本的病原微生物宏基因组检测(mNGS)阳性无药敏结果，9号患者未进行药敏试验，余下7株耳念珠菌对抗真菌药药敏试验结果如下：对两性霉素B耐药率为71.43%(5/7)，对卡泊芬净耐药率为60.00%(3/5)，对氟康唑耐药率为100%(7/7)，对伊曲康唑耐药率为16.67%(1/6)，对伏立康唑耐药率为66.67%(4/6)，对阿尼芬净、5-氟胞嘧啶、米卡芬净、泊沙康唑均敏感。其中，耐2类及以上抗真菌药的耳念珠菌占比71.43%(5/7)，耐3类及以上抗真菌药的耳念珠菌占比42.86%(3/7)。耳念珠菌对抗真菌药的最小抑菌浓度(minimum inhibit concentration, MIC)结果及耐药情况见表 3。
表 3 7株耳念珠菌对抗真菌药的药敏结果及MIC值Table 3 Antifungal susceptibility testing results and MIC values of 7 C. auris strains序号 两性霉素B 阿尼芬净 卡泊芬净 5-氟胞嘧啶 氟康唑 伊曲康唑 米卡芬净 泊沙康唑 伏立康唑 MIC
(μg/mL)结果判断 MIC
(μg/mL)结果判断 MIC
(μg/mL)结果判断 MIC
(μg/mL)结果判断 MIC
(μg/mL)结果判断 MIC
(μg/mL)结果判断 MIC
(μg/mL)结果判断 MIC
(μg/mL)结果判断 MIC
(μg/mL)结果
判断1 4 R 0.12 S 0.12 S ≤0.06 S 128 R 0.06 S 0.12 S 0.03 S 0.25 S 2 4 R 0.5 S ＞8 R ≤0.06 S ＞256 R 0.5 S 0.25 S 0.5 S 2 R 3 ≤0.5 S - - - - ≤4 S ＞128 R 0.25 S - - - - 4 R 4 2 R 0.25 S ＞8 R 0.25 S ＞256 R 0.5 S 0.25 S 0.5 S 4 R 5 2 R 0.25 S ＞8 R 0.25 S ＞128 R 0.5 S 0.25 S 0.25 S 8 R 6 ≤0.5 S - - - - ≤4 S 128 R 2 R - - - - 0.5 S 7 2 R 0.25 S 0.5 S 0.06 S ＞128 R - - 0.12 S 0.03 S - - 注：-表示未检测；R为耐药；S为敏感。 2.4 环境采样情况
9例检出耳念珠菌患者住院期间，加强对其周围环境进行微生物监测，从而督促医务人员加强周围环境清洁消毒，降低交叉传播风险。环境微生物监测共采样235份，均未检出耳念珠菌，环境标本中检出菌株以凝固酶阴性葡萄球菌、芽孢杆菌等环境中常见菌为主，其中按照《医院消毒卫生标准》GB 15982—2012判定不合格的79份环境标本中，有38份检出芽孢杆菌，51份检出表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌，部分同时检出多种菌株。
对于菌落数判定不合格的区域，包括床头桌、床档、卫生间门把手、马桶按钮、水龙头、血压计袖带、医疗器材(如床旁超声机按钮及探头、呼吸机和监护仪面板)等督促强化清洁消毒。
3. 讨论
耳念珠菌在全球传播迅速，甚至引起大范围的暴发流行。全球多个国家报道了耳念珠菌病例，以亚洲和欧洲较为集中，并且有10多个国家报道了耳念珠菌感染暴发[7-8]。2019年的文献综述[9]显示，我国耳念珠菌感染以个案报道为主，但随着鉴定能力的不断提升，近年来国内关于耳念珠菌病例和暴发事件报道有所增加[10-11]。由于国际交流增加，病例数不断增加的同时出现境外输入继而引起医疗机构内传播的情况：2018年1月—2023年8月，我国10个省市的医疗机构共报道312株耳念珠菌感染病例，多数菌株与境外菌株高度同源，其中4起耳念珠菌医院感染暴发，大部分发生在ICU[12]。
耳念珠菌感染侵袭性强，对临床常用抗真菌药物呈现多重耐药，可选的治疗药物有限，患者面临很高的死亡风险[13]。研究[14]显示，93%耳念珠菌对氟康唑耐药，35%对两性霉素B耐药，7%对棘白菌素耐药；41%对2类抗真菌药耐药，4%对3类抗真菌药耐药。本研究中耳念珠菌对氟康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净和伊曲康唑也显示了较高耐药性，耐药率分别为100%、71.43%、66.67%、60.00%、16.67%，71.43%对2类及以上抗真菌药耐药，42.86%耐3类及以上抗真菌药，并且9例检出耳念珠菌患者转归均显示了较差的预后，需要引起关注和重视。
耳念珠菌可定植于人体的泌尿生殖道、呼吸道和消化道，人体免疫功能低下时可引发血液、呼吸道、泌尿道、表浅伤口及耳道等部位感染[15]，住院患者中免疫功能低下和侵袭性操作患者的感染风险较高[16]。本研究中9例耳念珠菌患者标本类型以尿标本(55.56%)和呼吸道标本(33.33%)为主。国内学者关于耳念珠菌的研究[17]也显示尿标本占比高，2016年4月—2017年10月沈阳某医院检出耳念珠菌35株，74.3%为尿标本，危险因素包括腹泻、胃肠减压、感染、或其他念珠菌(尤其是白念珠菌)定植、四环素类抗生素应用。
研究[18-19]显示，耳念珠菌以定植为主，但若处置不当，仍然具有污染周围环境从而交叉传播给其他免疫低下患者，造成医院感染暴发的风险。耳念珠菌以接触传播为主，需要重视接触隔离，尤其是环境清洁消毒的落实，国内外文献和指南[20-22]均提示，选择合适的消毒剂和消毒方法，能够有效杀灭耳念珠菌，控制其在医疗机构内的传播。但目前国内外对耳念珠菌的消毒没有统一的方法，本研究从医院层面提升耳念珠菌预警级别，联合检验科、医务处、护理部及临床科室，根据耳念珠菌的特点，制定并落实耳念珠菌专项防控方案，医务人员手卫生要求先洗手后再进行卫生手消毒，根据既往研究提示的耳念珠菌对消毒剂敏感性，选用过氧化氢和含有效氯1 000 mg/L的消毒剂进行环境清洁消毒，同时加强环境清洁消毒的过程监测，终末消毒在3%过氧化氢超低容量喷雾的基础上擦拭消毒，微生物采样合格方收治新患者，有效控制了医院交叉传播。环境微生物采样共235份，微生物实验室针对性开展了真菌培养和耳念珠菌鉴定，均未检出耳念珠菌。本研究9例耳念珠菌检出患者分布在不同病区，空间、时间上不存在显著交叉，考虑为散发病例，不存在聚集暴发。但有研究[23]显示，耳念珠菌具有极强的环境抵抗力，可存活2周以上，甚至数月。
本研究存在一定局限性：仅分析耳念珠菌的临床特点和耐药情况，仅从人群、时间和空间流行病学特点上分析耳念珠菌患者的感染防控效果，未深入进行耳念珠菌的同源性分析，无法从基因层面明确感染交叉和同源性情况，有待后续进一步分析。同时针对耳念珠菌采取的是综合防控措施，无法明确某一项措施的效果。
综上所述，耳念珠菌检出增加，且呈现较高程度的耐药性，患者面临较高的死亡风险，需要引起警惕。医疗机构通过严格落实与执行耳念珠菌感染预防与控制措施，开展科学有效的防控，能够有效控制医院感染的发生。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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表 1 9例检出耳念珠菌患者的基本信息和临床特征
Table 1 Basic information and clinical characteristics of 9 patients detected with C. auris
序号 性别 年龄(岁) 入院主要诊断 科室 1 女 85 全身感染；急性冠状动脉综合征；心肾功能不全 急诊留观病房 2 男 79 呼吸衰竭；重症肺炎；慢性阻塞性肺疾病；嗜络细胞瘤 急诊ICU 3 男 68 重症肺炎；昏迷 急诊留观病房 4 女 90 急性脑梗死；心房颤动；全身感染 急诊留观病房 5 男 41 消化道穿孔；急性腹膜炎；感染中毒性休克 急诊ICU 6 女 91 肺炎；心力衰竭；呼吸衰竭 急诊留观病房 7 女 87 呼吸衰竭；肺炎；慢性肾功能不全急性加重；心功能不全 急诊ICU 8 女 84 吸入性肺炎；膀胱癌；肾转移癌；糖尿病 老年科病房 9 女 75 冠心病；心肌梗死；糖尿病；高血压 心外科ICU 表 2 9例检出耳念珠菌患者的临床资料
Table 2 Clinical data of 9 patients detected with C. auris
序号 标本类型 检出时间 检出病区 感染类型 转归 住院日数(d) 1 尿 2023年9月15日 急诊留观病房 社区定植 死亡 24 2 尿 2023年11月29日 急诊ICU 社区感染 死亡 50 3 痰 2024年1月7日 急诊留观病房 社区感染 出院 20 4 尿 2024年1月12日 急诊留观病房 社区定植 死亡 4 5 腹腔引流液 2024年1月30日 急诊ICU 社区感染 转院 23 6 尿 2024年2月16日 急诊留观病房 医院定植 出院 44 7 尿 2024年2月24日 急诊ICU 社区感染 死亡 31 8 痰 2024年3月11日 老年科病房 社区感染 死亡 12 9 痰 2024年3月31日 心外科ICU 社区定植 出院 39 表 3 7株耳念珠菌对抗真菌药的药敏结果及MIC值
Table 3 Antifungal susceptibility testing results and MIC values of 7 C. auris strains
序号 两性霉素B 阿尼芬净 卡泊芬净 5-氟胞嘧啶 氟康唑 伊曲康唑 米卡芬净 泊沙康唑 伏立康唑 MIC
(μg/mL)结果判断 MIC
(μg/mL)结果判断 MIC
(μg/mL)结果判断 MIC
(μg/mL)结果判断 MIC
(μg/mL)结果判断 MIC
(μg/mL)结果判断 MIC
(μg/mL)结果判断 MIC
(μg/mL)结果判断 MIC
(μg/mL)结果
判断1 4 R 0.12 S 0.12 S ≤0.06 S 128 R 0.06 S 0.12 S 0.03 S 0.25 S 2 4 R 0.5 S ＞8 R ≤0.06 S ＞256 R 0.5 S 0.25 S 0.5 S 2 R 3 ≤0.5 S - - - - ≤4 S ＞128 R 0.25 S - - - - 4 R 4 2 R 0.25 S ＞8 R 0.25 S ＞256 R 0.5 S 0.25 S 0.5 S 4 R 5 2 R 0.25 S ＞8 R 0.25 S ＞128 R 0.5 S 0.25 S 0.25 S 8 R 6 ≤0.5 S - - - - ≤4 S 128 R 2 R - - - - 0.5 S 7 2 R 0.25 S 0.5 S 0.06 S ＞128 R - - 0.12 S 0.03 S - - 注：-表示未检测；R为耐药；S为敏感。 -
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