导管相关感染是危重症患者常见的感染类型之一，能导致患者病死率增加、平均住院日延长和治疗费用增加^[1]。因此，预防导管相关感染是医院感染预防控制的重点环节。其中，导尿管在临床的普遍应用增加了导尿管相关尿路感染(catheter-associa-ted urinary tract infection, CAUTI)的风险^[2]。循证医学表明，65%~70%的CAUTI可通过一系列防控措施预防^[3]。集束化防控措施是一组基于循证科学的治疗与护理措施，用以处理临床某种难治的疾病，措施中的每个元素都经过证实能改善患者病情，其共同实施比单项实施更有序贯性、目的性和时间性^[4]。本研究通过目标性监测结合计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(act)(PDCA)循环质量控制工具制定集束化防控措施，评估干预措施对降低CAUTI发病率的效果。

1.   对象与方法

1.1   研究对象

在某三级甲等教学型医院内进行研究，该医院编制床位4 854张，临床病区86个，年住院量达13.10万人次。选取2022年1—12月(干预前)及2023年4—12月(干预后)住院留置导尿管患者作为研究对象。通过杏林医院感染系统从海泰电子病历HIS和检验系统LIS获取患者信息、检验结果和病原体信息等。在干预前的监测过程中发现各种风险环节和问题，2023年1—3月(干预期)通过头脑风暴、鱼骨图等PDCA循环工具，找出可能存在的危险因素及主要原因，制定并落实干预措施，同时完善医院感染管理系统预警功能。

1.2   集束化干预措施

干预措施进行时间为2023年1月1日—3月31日。医院感染控制专职人员分组每周至少一次在临床科室进行现场观察并抽检，将抽检结果记录在表格中，固定专职医院感染监控人员每月汇总收集抽检结果。

通过目标性监测结合PDCA循环工具制定干预措施：(1)操作时严格执行手卫生，选用合适规格的导尿管，置管过程中动作轻柔。(2)管床医生和护士联合评估留置导尿管的必要性，护士每日填写导尿管评估维护记录单，根据病情尽早拔管，缩短置管时间。(3)规范导尿管的日常护理，保持导尿管系统的密闭性，集尿袋保持低于膀胱水平，避免接触地面，同时护理人员对家属就正确护理会阴部位进行宣传教育，制作护理卡片、护理视频，营造感染控制氛围和提示，加强家属护理的正确宣教。(4)医院感染控制专职人员每周在临床科室现场抽查，内容包括是否填写评估单，病区患者的集尿袋悬挂位置是否正确，集尿袋是否及时清空，走访调查陪护家属手卫生知晓情况，以及抽检患者转运时导尿管夹闭情况等过程监测指标。(5)多部门联合进行临床科室上门培训，医院感染控制专职人员联合检验部人员对临床科室进行关于规范标本采集、送检的教育培训，医院感染控制专职人员联合药学部人员进行关于泌尿系统抗菌药物使用的教育，医院官网公布规范膀胱冲洗的指征及呋喃西林使用说明，避免预防性膀胱冲洗。(6)医院感染控制专职人员对系统预警的可疑感染病例进行科内小组讨论分析，并与管床医生沟通分析可疑感染环节，科室进行整改。(7)针对干预前治疗性使用抗菌药物前病原学送检率较低的科室，医院感染控制专职人员联合药学部和检验科进行科室专题培训，进一步规范泌尿系统感染患者抗菌药物使用前病原学送检，提高泌尿系统抗菌药物使用的准确性。(8)医院感染控制专职人员每日处理医院感染系统预警病例，每月专人核查是否存在CAUTI病例漏诊，分析CAUTI患者住院病历，小组讨论感染环节、置管指征、拔管指征。(9)每月将CAUTI病例通过办公自动化(OA)平台公示，将CAUTI病例反馈给科主任和管床医生。

1.3   诊断标准

CAUTI诊断按照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》^[5]，结合《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T 509—2016^[6]和《尿路感染临床微生物实验室诊断》WS/T 489—2016^[7]进行。

1.4   指标计算

(1) 正确悬挂集尿袋执行率=执行例数/应执行例数×100%；

(2) 及时清空集尿袋执行率=执行例数/应执行例数×100%；

(3) 家属手卫生知晓率=考核合格次数/考核次数×100%；

(4) 转运时导尿管夹闭执行率=执行例数/应执行例数×100%；

(5) 每日评估执行率=评估例数/应评估例数×100%；

(6) 导尿管使用率及CAUTI日发病率按照《医院感染监测标准》WS/T 312—2023^[8]中的公式计算。

1.5   统计方法

应用SPSS 25.0和EXCEL进行统计和分析，计数资料以频数及百分比(%)表示，采用卡方检验进行组间比较，P≤0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   集束化干预措施执行情况

干预后正确悬挂集尿袋执行率为97.00%，及时清空集尿袋执行率为91.72%，家属手卫生知晓率为79.13%，转运时导尿管夹闭执行率为74.79%，每日评估执行率为87.68%，均高于干预前的各项指标(分别为85.63%、80.47%、62.75%、60.00%、79.93%)。见表 1。

2.2   干预前后留置导尿管及CAUTI日发病情况

干预前住院总日数为1 221 110 d，留置导尿管日数为67 526 d，导尿管使用率为5.53%，CAUTI例数为83例，日发病率为1.23‰。干预后住院总日数为1 080 498 d，留置导尿管日数为58 064 d，导尿管使用率为5.37%，CAUTI例数为33例，日发病率为0.57‰。干预后导尿管使用率、CAUTI日发病率均较前期下降(χ²值分别为24.27、14.75，均P＜0.001)。见表 2。实施集束化干预措施后，外科、综合重症监护病房(ICU)CAUTI日发病率均降低(均P < 0.05)，内科和其他科室CAUTI日发病率差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表 3。

3.   讨论

3.1   CAUTI的干预效果

本研究显示，实施干预措施后，CAUTI日发病率由1.23‰降为0.57‰，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明针对性的集束化干预措施可有效降低CAUTI日发病率。外科、综合ICU的CAUTI日发病率分别由1.20‰、1.91‰降为0.67‰、0.23‰，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，而内科、其他科室CAUTI日发病率虽数值分别由1.71‰、0.69‰降为0.75‰、0.21‰，但差异均无统计学意义(均P＞0.05)。外科、内科、综合ICU、其他科室的CAUTI发病率不同，可能与患者病情严重程度、留置导尿管时间等因素有关。外科患者一般经历外科手术后需留置导尿管，且术后有家属参与导尿管护理，经集束化措施干预后，感染率明显下降。综合ICU患者一般病情严重，需长期卧床，难以拔管，使用广谱抗菌药物较多，医生护士参与日常导尿管护理，诊疗过程中严格规范操作，规范使用抗菌药物，经集束化措施干预后，感染率明显下降。干预前内科患者CAUTI发病率接近综合ICU，可能与工作人员CAUTI防控措施的知晓与执行情况欠佳，未严格把握留置导尿管指征及拔管指征有关，经过集束化措施干预后，感染率下降，但差异无统计学意义，可能与样本量收集不足有关。

3.2   CAUTI发病水平的比较

在美国，医院获得性尿路感染为第四位常见的医院感染，而70%~80%的医院获得性尿路感染由留置导尿管导致^[9]。美国疾病预防控制中心国家医疗安全网(CDC-NHSN)报道CAUTI日发病率为0.2‰~4.8‰，国内CAUTI发病率差异较大，为0.4‰~16.8‰^[10]。有研究^[11]报道吉安市2020—2022年15所综合医院ICU的CAUTI发病率为2.03‰，其中三级医院ICU CAUTI发病率为4.23‰，二级医院ICU CAUTI发病率为0.92‰^[11]。新疆某三级甲等医院ICU 2019—2021年CAUTI发病率为1.47‰^[12]。一项来自青岛某三级甲等医院的研究^[13]显示，经过目标性监测与多模式促进策略，医院综合ICU、外科ICU、普通病房的CAUTI发病率由干预前2.4‰、2.19‰、0.77‰分别下降至1.15‰、1.05‰、0.52‰。国内CAUTI的发病率差异较大，可能与区域医疗水平、诊疗操作程序、感染控制水平存在差异有关。与国内其他报道相比，该院CAUTI发病率控制水平尚可。

3.3   控制CAUTI的措施

CAUTI的预防与控制措施是基于基础感染控制的集束化(bundle)措施，是涉及置管前、置管中、置管后的“一捆子”措施。基于对某三级甲等医院情况的调查，本研究的干预措施涉及置管前、中、后的部分内容。医生与护士每日根据病情至少联合评估一次拔管指征并书面记录，减少留置导尿管时间，以减少尿路感染机会。持续保持导尿管系统的密闭性，集尿袋悬挂低于膀胱水平，但高于地面10 cm，可以防止细菌逆行污染。通过制作护理卡片、护理视频，对患者的护理人员就正确的会阴部位护理及导尿管维护进行宣传教育，详细讲解留置导尿管期间的注意事项，嘱咐患者多饮水，增加排尿量。医院感染控制专职人员为主要监督人员，每周至少观察一次临床科室现场，抽查护士《导尿管评估单》填写情况、集尿袋悬挂情况、及时清空集尿袋情况、家属手卫生知晓情况、转运时导尿管夹闭情况等过程监测指标，核对规范措施是否落实。现场观察时如发现问题，及时与管床医护和临床感染控制组长反馈沟通，并持续进行个案病情追踪。医院感染控制专职人员每日处理医院感染监测系统预警的可疑感染病例，医院感染管理科内讨论分析感染环节，并与管床医生反馈沟通，临床科室进行整改，较好地控制了感染病例的诊断质量及感染环节。本研究显示，正确悬挂集尿袋执行率由85.63% 升至97.00%，及时清空集尿袋执行率由80.47% 升至91.72%，家属手卫生知晓率由62.75% 升至79.13%，转运时导尿管夹闭执行率由60.00% 升至74.79%，每日评估执行率由79.93%升至87.68%，CAUTI日发病率由1.23‰降为0.57‰，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，说明针对性的集束化干预措施可有效降低CAUTI日发病率。

3.4   CAUTI的医院管理

医疗相关感染中，侵入性操作是常见的重点风险之一，而呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、CAUTI又是重中之重。相比前两者，CAUTI经常不被重视，更难以被临床人员重点关注。本研究中，医院感染管理科、检验部、药学部等多部门联合进行临床科室上门培训，规范留置导尿管操作、尿标本的采集与送检，以及泌尿系统抗菌药物使用，针对患者从接触导尿管到拔除导尿管的过程中可能遇见的问题，做到“一次讲清问题”。每月由医院感染管理科制作月度CAUTI目标性监测报表，并分析感染发病率变化趋势、感染病例科室分布、感染病例感染环节，每月将报表通过OA平台公示，做到向上反馈医院领导层面，向下反馈科室主任层面，引起各级人员的重视。

多学科联合控制CAUTI的发病率，可以将医疗、护理、感染控制、检验、药学等不同专业背景的人员紧密结合在一起，发挥多学科专业优势，可以突破传统的自上而下的管理模式，近年来越来越多的研究表明这一措施可行有效^[14-15]。由于各级医院情况不同，患者家属参与医疗护理逐步成为趋势^[16-17]，家属缺乏护理相关专业知识，护理过程中可能引起感染风险。相关研究^{[13, 18-19]}表明，做好患者及家属的导尿管维护健康教育，可降低CAUTI发病率。医护人员每日评估导尿管系统密闭性，记录日排尿量，观察尿液颜色、性状，结合病情发展，评估是否达到拔管指征，尽早拔除导尿管，缩短留置导尿管时间，可减少CAUTI发生^[20-21]。长期留置导尿管引起CAUTI风险增加，推测可能是由于导尿管长期留置会破坏尿道正常生理结构, 降低其对病原体的抵抗力, 增加感染风险, 且时间越长发生感染的风险越高^{[10, 22]}。因此，每日评估拔管指征，尽早拔管，十分重要。

综上所述，通过综合干预措施可以提高防控CAUTI各个环节的质量，降低CAUTI发病率，提高患者生存质量，为医院感染防控工作提供指导依据。本研究尚存在一些不足，如防控措施落实情况存在霍桑效应，未匹配干预前后的患者病情严重程度，这些也将是后期的研究方向。